| 序号 | 单位名称 | 是否有经营 许可资质证明 | 主要供应材料名称 | 联系人/联系方式 | 使用说明书、安全技术说明书 | 综合评估 |
| □ 有，□无 | □ 有，□无 | □ 好，□ 一般，□ 差 | ||||
| □ 有，□无 | □ 有，□无 | □ 好，□ 一般，□ 差 | ||||
| □ 有，□无 | □ 有，□无 | □ 好，□ 一般，□ 差 | ||||
| □ 有，□无 | □ 有，□无 | □ 好，□ 一般，□ 差 | ||||
| □ 有，□无 | □ 有，□无 | □ 好，□ 一般，□ 差 | ||||
| □ 有，□无 | □ 有，□无 | □ 好，□ 一般，□ 差 |
| 供应商单位名称 | 产品名称 种 类 | |||||
| 地址及邮编 | ||||||
| 联系人 | 职务 | 电话 | ||||
| 评定内容 | 保证项 | 工商营业执照 | □ 有，□无，□失效 | |||
| 特殊商品经营许可证 | □ 有，□无，□失效 | |||||
| 生产许可证及相关证书 | □ 有，□无，□失效 | |||||
| 产品合格证及检测是报告 | □ 有，□无，□失效 | |||||
| 产品试用或抽检结果 | □ 合格， □不合格 | |||||
| 一般项 | 产品质量 | □ 好，□ 一般，□ 差 | ||||
| 厂方信誉 | □ 好，□ 一般，□ 差 | |||||
| 生产能力 | □ 好，□ 一般，□ 差 | |||||
| 售后服务 | □ 好，□ 一般，□ 差 | |||||
| 评定结论 | 评定部门： 评定人： 年 月 日 | |||||
| 备注 | ||||||
