| 一、发热门诊管理情况 |
| 序号 | 检查内容与要求 |
| 1 | 发热门诊的位置、标识、卫生间、通道分区及设备设施等是否符合规范 |
| 2 | 是否制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并落实 |
| 3 | 是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房 |
| 4 | 是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或指定区域脱除防护用品 |
| 5 | 发热门诊工作人员是否熟知医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生要求 |
| 6 | 发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容 |
| 7 | 发热门诊就诊患者核酸检测结果报告时限是否能符合规定（4-6小时） |
| 8 | 医疗废物、医用织物管理是否规范 |
| 9 | 发热患者闭环管理情况（对照门急诊预检分诊处、发热门诊登记情况核实，一是预检分诊处筛查出的发热患者的去向，二是发热门诊的就诊患者的管理情况） |
| 二、门急诊管理情况 |
| 序号 | 检查内容与要求 |
| 1 | 门急诊是否规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力。（国内中高风险区是否知晓） |
| 2 | 是否查看患者健康码,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查 |
| 3 | 发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊登记情况 |
| 4 | 门急诊是否备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶 |
| 5 | 工作人员是否穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即行洗手或手消毒情况 |
| 6 | 就诊患者是否实行1米以上间隔候诊 |
| 7 | 是否“一医一患一诊室” |
| 8 | 是否有预检分诊流程图，且预检分诊点操作人员熟知流程并掌握相关问诊内容 |
| 9 | 各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容 |
| 10 | 无码人员预检分诊登记本登记内容是否齐全 |
| 11 | 不具备检测能力的民营医院是否设置符合条件的留观室（有新冠肺炎相关症状的患者） |
| 三、普通病房管理情况 |
| 序号 | 检查内容与要求 |
| 1 | 科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整 |
| 2 | 本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程是否根据本科室工作、疫情防控及时更新 |
| 3 | 是否定期开展相关知识培训 |
| 4 | 是否设置符合标准的隔离留观病房 |
| 5 | 新住院患者及陪护人员是否严格按照规定进行核酸检测（持核酸检测结果住院） |
| 8 | 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全 |
| 9 | 病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确 |
| 10 | 新建、改建病房（室）宜设置卫生间，多人房间的床间距应大于0.8 m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。 |
| 11 | 病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。 |
| 12 | 病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。 |
| 13 | 如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。 |
| 14 | 应根据病区采用的消毒方法，定期开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。 |
| 15 | 采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应监测紫外线灯辐照强度。 |
| 16 | 怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 |
| 17 | 进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒 |
| 18 | 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙 |
| 19 | 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足 |
| 20 | 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理 |
| 21 | 接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套 |
| 22 | 应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服 |
| 23 | 有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施 |
| 24 | 应配备符合要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。 |
| 25 | 应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进 |
| 26 | 应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角 |
| 27 | 应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求： |
| a.进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌； |
| b.接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒； |
| c.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌； |
| d.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定； |
| e.一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。 |
| 28 | 重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应进行清洗、消毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。 |
| 29 | 湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定 |
| 30 | 治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒 |
| 31 | 生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒 |
| 32 | 床单元是否定期进行清洁与消毒 |
| 33 | 床单元遇污染是否能及时清洁与消毒 |
| 34 | 患者出院时是否对床单元进行终末消毒 |
| 35 | 病区是否有数量充足的处于备用状态的床单、被套、枕套等 |
| 36 | 直接接触患者的床上用品（床单、被套、枕套等），是否一人一更换 |
| 37 | 患者住院时间超过一周时，是否至少每周更换一次床单、被套、枕套等 |
| 38 | 床单、被套、枕套等被污染时，是否能及时更换 |
| 39 | 更换后的床单、被套、枕套等，是否能及时清洗与消毒 |
| 40 | 间接接触患者的床上用品（被芯、枕芯、褥子、病床隔帘等），是否能定期清洗与消毒 |
| 41 | 被芯、枕芯、褥子、病床隔帘等被污染时，是否能及时更换、清洗与消毒 |
| 42 | 被朊病毒、气性坏疽、突发不明原因传染病的病原体或其他有明确规定的传染病病原体污染的感染性织物，是否能在患者床边进行密闭收集 |
| 43 | 多重耐药菌感染或定植患者使用后的感染性织物，是否能在患者床边进行密闭收集 |
| 44 | 感染性织物若需重复使用，是否能先消毒后洗涤 |
| 45 | 应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配 |
| 46 | 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封抽吸的各种溶媒不应超过24h |
| 47 | 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h;干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h |
| 48 | 碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h |
| 49 | 盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平 |
| 50 | 一次性医疗器械应一次性使用 |
| 51 | —次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用 |
| 52 | 使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用 |
| 53 | 使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查 |
| 54 | 用后的一次性医疗器械的处理，应按医疗废物处理 |
| 55 | 医务人员应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施 |
| 56 | 存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗 |
| 57 | 发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告 |
| 58 | 发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，现有信息包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬） |
| 59 | 对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施 |
| 60 | 职业暴露后应追踪检测相关指标 |
| 61 | 是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者进行核酸检测，结果为阴性方可住院；对于需要立即住院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定进行抢救的同时，进行新冠病毒核酸检测 |
| 62 | 是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者需要转院的，要在转院前进行新冠病毒核酸检测，结果为阴性后可转院。对于需要立即转院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定转院，并由接收的医疗机构进行新冠病毒核酸检测 |
| 63 | 发现可疑新冠肺炎的患者，是否安排在隔离病房并进行新冠病毒核酸检测（隔离病房的设置是否符合疫情防控要求、是否有应急预案） |
| 是否加对住院患者，特别是陪护人员的防控进行指导 |
| 65 | 是否对陪护人员每天报告个人健康状况（查阅登记、现场询问） |
| 四、医疗废物管理情况 |
| 序号 | 检查内容与要求 |
| 1 | 医疗废物专用包装袋、利器盒的外表面有警示标识 |
| 2 | 病区或诊疗场所医疗废物收集桶为脚踏式并带盖 |
| 3 | 医疗废物达到包装袋或者利器盒的3/4时，有效封口，封口严密 |
| 4 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物，使用双层包装袋盛装，采用鹅颈结式封口，分层封扎 |
| 5 | 医疗废物能正确分类收集 |
| 6 | 盛装医疗废物的包装容器外表面被污染时，增加一层包装袋 |
| 7 | 收集过程不挤压分类收集医疗废物的包装容器，无医疗废物泄露污染 |
| 8 | 每个包装容器粘贴中文标签，包括：产生单位、产生部门、产生日期、类别 |
| 9 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物，在标签的特别说明中标注 “新冠”或“传染病” |
| 10 | 医疗废物含病原体的标本和相关保存液等高危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理 |
| 11 | 医疗机构工作人员在运送医疗废物前，检查包装袋或者利器盒的标识、标签以及封口是否符合要求 |
| 12 | 在运送医疗废物时，避免职业暴露和医疗废物泄漏、扩散 |
| 13 | 每天运送结束后，使用浓度为1000mg/L的含氯消毒液对运送工具进行清洁和消毒；运送工具被感染性医疗废物污染时，应当及时消毒处理 |
| 14 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物，在离开污染区前应当对包装袋表面采用1000mg/L的含氯消毒液均匀喷洒消毒或在其外面加套一层医疗废物包装袋 |
| 15 | 医疗废物暂存处设有专人管理，有严密的封闭措施，不得露天存放医疗废物 |
| 16 | 每天用1000mg/L的含氯消毒液对医疗废物暂存处地面进行两次消毒 |
| 17 | 采用符合《医疗机构消毒技术规范》的消毒方式对医疗废物暂存处进行空气消毒 |
| 18 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物应当在暂存处单独设置区域存放，尽快处置 |
| 19 | 医疗废物及时交接转运，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天 |
| 20 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的废弃物，包括医疗废物和生活垃圾，均应当按按照医疗按照医疗废物进行收集处理。要在医疗废物储存箱上特别注明 “新冠废物”或“传染病废物”，并用红色胶带封箱，并做好专门记录 |
