一、基本信息
1. 姓名：________________
2. 性别：________________
3. 出生日期：______________
4. 籍贯：________________
5. 家庭住址：______________
6. 联系电话：______________
7. 监护人姓名：____________
8. 监护人联系电话：_________
9. 就读学校：________________
10. 年级：________________
11. 班级：________________
二、家庭情况
1. 家庭成员：________________
2. 家庭经济状况：□贫困 □一般 □富裕
3. 家庭主要收入来源：________________
4. 家庭住房情况：□自有住房 □租房 □公租房
5. 家庭其他特殊情况：________________
三、学习情况
1. 学习成绩：□优秀 □良好 □一般 □较差
2. 学习态度：□认真 □较认真 □一般 □较差
3. 学习习惯：□良好 □一般 □较差
4. 需要辅导科目：________________
5. 辅导计划：________________
四、生活情况
1. 生活习惯：□良好 □一般 □较差
2. 饮食情况：□合理 □较合理 □不合理
3. 健康状况：□良好 □一般 □较差
4. 需要关注的问题：________________
5. 帮扶措施：________________
五、心理情况
1. 性格特点：________________
2. 人际交往：□良好 □一般 □较差
3. 心理压力：□较大 □一般 □较小
4. 需要关注的问题：________________
5. 帮扶措施：________________下载本文
