省级中医专病（科）区域诊疗中心
申报书
申报单位（盖章）：
医 院 类 别： 中 医□ 中 西 医 结 合□
综 合□ 专 科□
医院性质： 公 立□ 民 营□
申报专病（科）名称：
主管部门：
申报日期：
XX省中医药管理局
二〇二〇年四月
一、基本信息 | |||||||||||
| 医院第一名称 | |||||||||||
| 医院等级 | |||||||||||
| 地 址 | 邮政编码 | ||||||||||
| 联系 电话 | 传真电话 | ||||||||||
| 医院业务用房建筑面积 | m2 | ||||||||||
| 医院在岗人数 | 人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人 | ||||||||||
| 法定代表人 | 联系电话 | （办）： （手机）： | |||||||||
| 专病（科）包含临床科室（填写科室名称及中医住院病案首页监测中的科室代码） | |||||||||||
| 专病（科）负责人 | 电子邮箱 | ||||||||||
| 联系电话 | （办）： （手机）： | ||||||||||
| 二、建设规模 | |||||||||||
| 专病（科）建设情况 （分别介绍研究方向、人员团队、优势病种疗效等情况，500字左右） | |||||||||||
| 三、服务能力 | |||||||||||
| 1、专病（科）技术水平 （专病（科）所开展的现代技术种类、数量及水平等情况， 500字左右） | |||||||||||
| 2、疑难危重症救治能力 | |||||||||||
| 指标名称 | 2019年 | 2018年 | 2017年 | ||||||||
| 区域外疑难危重 患者比例（%） | |||||||||||
| 3、专病（科）使用的中医诊疗技术情况 （专病（科）在临床中使用的中医特色诊疗技术名称、业务量，以及正在研究的诊疗技术情况等，500字左右） | |||||||||||
| 四、示范引领 | |||||||||||
| 1、专病（科）学术带头人或负责人的影响力（300字左右） | |||||||||||
| 2、专病（科）理论创新情况 （围绕专病（科）的研究方向，在中医药理论创新方面所做的工作及取得的成绩，500字左右） | |||||||||||
| 3、专病（科）的中医临床疗效情况 （阐述专病（科）中医临床疗效在省内外的水平，500字左右） | |||||||||||
| 4、专病（科）团队牵头开展学术交流、学术会议情况 （十三五期间，牵头开展学术交流、学术会议情况，500字左右） | |||||||||||
| 5、专病（科）技术成果推广应用情况 （十三五期间，高水平的临床研究论文和成果情况，在中医医疗新技术、中药新药研发等方面所做工作以及向全国、全省推广的情况等，500字左右） | |||||||||||
| 6、中医诊疗模式创新情况 （围绕专病（科）特点，在专病（科）相关领域开展中医诊疗模式创新工作情况及取得的成效等，300字左右） | |||||||||||
| 五、真实性说明 | |||||||||||
承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。 专病（科）负责人（签名）： 医疗机构法定代表人（签名）： 单位公章 年 月 日 | |||||||||||
| 六、初审意见 | |||||||||||
| 各设区市卫生健康委审核意见 （注：1.说明所填写内容的可靠性。 2.对申报单位近3年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生重大医药购销领域和医疗服务不正之风案件予以明示。） 负责人签名： 单位公章： 年 月 日 | |||||||||||
| 七、复审意见 | |||||||||||
| 省中医药管理局审核意见 负责人签名： 单位公章： 年 月 日 |
