时间

自检

总监理工程师：                 

年     月     日

项目经理：                

年    月     日

    □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。

    □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

    □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

    □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□完全/□不完全，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检验、核查□合格/□不合格。

    □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。

□纠正差错后再提

                                                       项目监理机构（章）：                  

                                                       总/专业监理工程师：                  

                                                       日             期：                  

名称及编号

试验结果：

将各排水管出水口进行封堵，分别进行灌水试验，灌水以管顶高度为准，满水20分钟 ，液面不降，检查管道及各接口处均无渗漏现象，整个灌水试验过程符合设计及规范要求。

收

结

论

施工单位：浙江长城建设集团有限公司

项目专业质量检查员(签名)： 

项目专业技术负责人(签名)： 

年   月    日

专业监理工程师(签名)：

 (建设单位项目专业技术负责人) 

年    月    日

名称及编号

试验结果：

将各排水管出水口进行封堵，分别进行灌水试验，灌水以管顶高度为准，满水20分钟 ，液面不降，检查管道及各接口处均无渗漏现象，整个灌水试验过程符合设计及规范要求。

收

结

论

施工单位：浙江长城建设集团有限公司

项目专业质量检查员(签名)： 

项目专业技术负责人(签名)： 

年   月    日

专业监理工程师(签名)：

 (建设单位项目专业技术负责人) 

年    月    日

名称及编号

试验结果：

将各排水管出水口进行封堵，分别进行灌水试验，灌水以管顶高度为准，满水20分钟 ，液面不降，检查管道及各接口处均无渗漏现象，整个灌水试验过程符合设计及规范要求。

收

结

论

施工单位：浙江长城建设集团有限公司

项目专业质量检查员(签名)： 

项目专业技术负责人(签名)： 

年   月    日

专业监理工程师(签名)：

 (建设单位项目专业技术负责人) 

年    月    日

名称及编号

试验结果：

将雨水管道未端封堵，然后将管道内注满水，灌水高度到每根立管上部雨水斗，灌水

时间不小于60min，观察液面不下将，灌水无渗漏，符合要求。

收

结

论

施工单位：浙江长城建设集团有限公司

项目专业质量检查员(签名)： 

项目专业技术负责人(签名)： 

年   月    日

专业监理工程师(签名)：

 (建设单位项目专业技术负责人) 

年    月    日

名称及编号

试验结果：

将雨水管道未端封堵，然后将管道内注满水，灌水高度到每根立管上部雨水斗，灌水

时间不小于60min，观察液面不下将，灌水无渗漏，符合要求。

收

结

论

施工单位：浙江长城建设集团有限公司

项目专业质量检查员(签名)： 

项目专业技术负责人(签名)： 

年   月    日

专业监理工程师(签名)：

 (建设单位项目专业技术负责人) 

年    月    日