2006-12-26 03:20:07  作者：heartweb  来源：心脏病信息网  浏览次数：178  文字大小：【大】【中】【小】 

　　急性冠脉综合征是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。为便于快速诊断和正确的治疗，建议根据病史、临床表现和心电图将急性综和征病人分为ST段抬高的和ST段不抬高的急性冠脉综合征。此类疾病是由冠状动脉内不稳定斑块引起，处理应积极，应做静脉溶栓或介入治疗。

临床表现

　　主诉

　　非外伤性胸疼或剧烈上腹痛并伴有典型的心肌缺血或心肌梗死：胸骨后压榨性疼痛；伴呼吸困难；伴恶心和/或呕吐；伴出汗；若出现这些症状，则做静态ECG。

　　特殊考虑

　　女性有非典型性胸痛与症状者多于男性；糖尿病患者因自主神经功能异常，可以有不典型症状；老年患者可以有全身乏力、卒中、晕厥或神志变化等不典型症

　　不稳定型心绞痛：指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。

　　1）初发型心绞痛：指病人过去未发生过心绞痛和心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。有过稳定型心绞痛。

　　本类型心绞痛发作时，病人表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢。病人休息时心电图50%以上属正常，疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。

　　2）恶化型心绞痛：指原来有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是轻体力活动或情绪激动即能引起发作，发作次数增加，疼痛程度剧烈，发作时间延长，可超过10分钟，用甘油后不能使疼痛立即或完全消失。发作时心电图ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗死的变化。

　　3） 自发性心绞痛：心绞痛发作与心肌需氧量无明显变化，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为甘油有所缓解。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 加拿大心血管学会心绞痛分级

　　心肌梗死症：随梗死面积的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等轻重不同。

　　1）疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。

　　2）全身症状：主要是发热、伴有心动过速、白细胞增高和血沉增快等——由坏死物质吸收所引起。

　　3）胃肠道症状：约1/3有疼痛的病人，在发作早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。

　　4）心律失常：以室性心律失常为最多，尤其是室早：如频发室早（5次/分），成对出现，心电图表现为多源性或R on T时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。

　　5）低血压和休克：疼痛缓解而收缩压低于（80mnHg），病人烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至昏厥。

　　6）心力衰竭：主要是急性左心衰，病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

诊断 　　

　　ST段抬高的急性冠脉综合征：缺血性胸痛≥30分钟，服甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联ST段抬高≥0.2mv或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高≥0.1mv。

　　ST段不抬高的急性冠脉综合征：不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：

　　胸痛伴ST段压低≥0.05mv，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善

　　既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断

　　既往患急性心肌梗死：行PTCA或主动脉—冠状动脉旁路移植手术—简称冠脉搭桥术（CABG）

　　TnT或TnI增高：ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍、TnT增高（＞0.1ng/mL）。

治疗

　　心绞痛　休息：发作时立即休息，一般病人在停止活动后症状即可消除；药物治疗；介入治疗：经皮冠状动脉重建（PCI）；手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG），简称冠脉搭桥术；运动锻炼疗法：谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进心肌血管侧枝循环的发展，提高体力的耐受量，改善症状。标准：心率＜100次/分。

　　心肌梗塞　　一般治疗及药物治疗　

　　溶栓：再灌注心肌：尽早应用溶栓的药物以恢复心肌再灌注，挽救频死的心肌或缩小心梗的范围，保护心室功能，并消除疼痛

　　溶栓再通指标（临床）：

　　1、溶栓开始后2h内胸痛明显减轻或消失

　　2、溶栓开始后2h内心电图ST段在抬高最明显的导联迅速下移≥50%

　　3、溶栓开始后2～3h内出现，与胸痛缓解和（或）ST下降相一致的再灌注心律失常。如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。

　　4、酶峰前移，即CK—MB峰值提前至距发病14h以内，或总的CK提前至16h以内。

　　5、单独具备1或3不能作为再通标准。 

　　介入治疗：经皮冠状动脉重建（PCI）——评价溶栓再通的金指标 TIMI分级（下图）。做冠造动脉血流达到TIMI—Ⅲ级时，证明溶栓再通。 

　　手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG），简称冠脉搭桥术。

护理

　　心绞痛

　　疼痛的处理：

　　1） 观察病人心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律

　　2） 病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动。予甘油0.6mg～1.2mg口含，观察心绞痛能否缓解。

　　3） 心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静点甘油，使用镇痛剂，做全导心电图，心电监测观察心肌缺血改变，警惕急性心肌梗死的发生。

　　4） 安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加其安全感。　　

　　活动指导：根据病情，为病人制定活动与休息计划，并监督执行，久病卧床的病人，逐步增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜，并注意病情变化。根据病人心绞痛发作规律，可于活动前用甘油药物预防发作，告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛，鼓励病人适当活动，促进活动兴趣与动机，做有利于心血管系统的锻炼，如：散步，太极拳等。

　　如何预防心绞痛发作：

　　1） 调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

　　2） 调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱；肥胖者需饮食热量。

　　3） 禁烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。

　　4） 保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

　　5） 保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

　　6） 避免寒冷刺激，注意保暖。

　　7） 治疗可加重心绞痛的疾病，如：高血压、糖尿病、心衰、贫血、 心律失常。

　　8） 告知病人心绞痛的症状为胸骨后疼痛，可发射到左上臂、颈、胸，胸痛为压迫、发闷或紧缩性。

　　9） 提供病人用药的书面资料，指导病人正确服药。

　　服用甘油需注意：随身携带；心绞痛发作时舌下含服1-2片，不要吞服；甘油片剂有效期为半年；含甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变；甘油装入棕色瓶内避光，防治受潮。

　　心肌梗塞

　　生命体征的观察：监测血压、脉搏、脉压、心率、律、尿量、出入量；自理问题——满足病人的生活需要，协助进食、水；大便等。

　　活动指导：根据梗塞面积的大小、有无并发症而定。一般情况下：第1天：绝对卧床休息；第2、3天：床上活动，摇高床头坐起，可自己进食；第3、4天：下地、床边活动，以不疲劳为宜；第1-2周：逐步增加活动，可在室外走廊散步，上厕所保证病人充足的睡眠；心梗恢复期，不要过量活动；保证病人安全。　　

　　解除恐惧心理：

　　1） 使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

　　2） 抢救危重病人时注意遮挡，减少不良刺激。

　　3） 介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

　　4） 护理工作中应从容、镇定、避免紧张、慌乱。

　　5） 解除病人的痛苦，安慰病人，关心病人，如：握住病人的手。

　　6） 允许病人说话、呻吟，提供表达情感的机会。

　　防止便秘：

　　1）安排合适的排便时间及允许的排便的体位。

　　2）向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。

　　3）合理安排饮食，建议进食高纤维素饮食，保证入量（根据医嘱执行）。

　　4）在床上排便时，可用大便软化剂及腹部按摩等。

　　5）排便时不要太用力，可在排便时呼气，必要时在监护下排便，防止病情变化。

　　心力衰竭的护理：诱因：上感、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动

　　1） 若突然出现急性左心衰，应立即协助病人端坐卧位，两脚下垂，给予高流量储氧面罩吸氧。

　　2） 严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等，准确记录特护及出入量。

　　3） 遵医嘱给予利尿、镇静、扩血管等药物治疗。

　　心源性休克的护理：

　　1） 严密观察病人的神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿 量等情况并做好记录。

　　2） 观察病人末梢循环情况，如：皮肤温度、湿度、色泽；注意保暖。

　　3） 保持静脉通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整输液速度。

　　4） 主动脉球囊反搏（IABP）术的护理：注意导管的位置，伤口有无出血、渗血，足背动脉搏动情况，护士要观察IABP仪上反搏曲线的情况，如有异常立即通知医生。

　　主动脉球囊反搏（IABP）的原理

　　心跳骤停的护理：　　

　　1） 减少引起心跳骤停的危险因素：如：心律失常、激动、劳累、饱餐等。

　　2） 如出现心跳骤停。立即抢救（胸外按压、人工呼吸），并迅速通知医生。

　　3） 如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

　　4） 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。

　　5） 保证呼

吸道通畅，气管插管或呼吸机辅助呼吸。

　　6） 迅速准确地配合抢救并做好记录。 

　　经皮冠状动脉重建（PCI）术的护理

　　1） 生命体征的观察：监测病人的神志、心率（律）、有创血压、脉搏波动的情况。

　　2） 观察病人的出入量情况，尤其要观察病人的尿量，嘱病人术后多饮水（500ml～600ml），目的是多排尿（＞1000ml），这样可以将体内的造影剂排出。

　　3） 观察股动脉伤口处有无出血、渗血，定时冲股动脉鞘管，保持其通畅。

　　4） 根据血APTT值调节病人的肝素用量，一般情况下肝素用量≯1000u/24h（48ml/24h），护士要观察病人的牙龈、皮肤有无出血，尤其要观察针眼处有无出血，观察病人尿的颜色，如有异常做尿常规的检测，必要时作便潜血的检测。 

　　5） 术后护士要观察病人的双侧足背动脉搏动情况，双下肢皮肤的颜色、温度是否一致，询问病人术侧肢体有无发麻、胀痛等。

　　6） 询问病人胸痛症状是否缓解，有无再发胸痛，如有胸痛发生，立即通知医生，做全导心电图。

　　7） 术后病人活动指导：拔除动脉鞘管后，弹力绷带加压包扎，压沙袋（1Kg—1.5Kg）6小时，取下沙袋后病人可以床上活动——翻身、曲腿＜90°。拔管后24小时病人可以带弹力绷带下地活动，拔管后48小时拆除弹力绷带，下地活动，嘱病人避免做蹲起动作。 　　

　　8）准确记录特护记录——生命体征、神志、伤口、症状、各种管道是否通畅，及出入量情况。

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