施工单位（盖章）： 年 月 日
| 工程基本情况 | 工地名称 | 中标价 | ||||||||||
| 开、竣工时间 | 2016年2月 | |||||||||||
| 建设单位名称 | ||||||||||||
| 现场负责人 | 手机号 | |||||||||||
| 施工企业名称 | ||||||||||||
| 现场负责人 | 手机号 | |||||||||||
| 是否分包给具有法人资格和劳务资格的劳务企业 | ||||||||||||
| 劳务分包名称 | ||||||||||||
| 劳务现场负责人 | 手机号 | |||||||||||
| 用工人数及签订合同情况 | 总人数（人） | 其中农民工人数(人) | 签订劳动合同人数(人) | 缴纳农民工工资保证金情况 | ||||||||
| 现金（万元） | 担保函（金额） | 存在问题 | ||||||||||
| 工资支付情况 | 支付周期（按月、按进度） | 工资发放时间 | 民工每月工资表 | 是否直接发至民工本人 | 有无拖欠工资现象 | |||||||
| 拖欠工资现象 | 拖欠工资金额（元） | 拖欠工资涉及人数 | ||||||||||
| 总人数（人） | 其中农民工（人） | |||||||||||
产生拖欠原因 | ||||||||||||
| 检查发现的问题 | 建设单位现场负责人（签字） | |||||||||||
| 施工单位现场负责人（签字） | ||||||||||||
| 劳务公司现场负责人（签字） | ||||||||||||
