工程名称：
| 巡视检查日期： | ||
| 外架总高度： | 拆除部位： | |
| 序号 | 巡视检查情况： | |
| 1 | 脚手架拆除前是否对班组进行详细安全技术交底、并签字确认：□是 / □否 | |
| 2 | 现场安全员、特种作业人员是否持证上岗： □是 / □否 | |
| 3 | 脚手架拆除时是否采取安全警戒区及专人监护：□是 / □否 | |
| 4 | 脚手架拆除作业人员在施工过程中应戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋：□符合 / □不符合 | |
| 5 | 架体拆除作业应设专人指挥，当有多人同时操作时，应明确分工、统一行动，且应具有足够的操作面：□符合 / □不符合 | |
| 6 | 拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业：□符合 / □不符合 | |
| 7 | 卸料时各构配件严禁抛掷至地面：□符合 / □不符合 | |
| 8 | 架体拆除立面落差不得大于两步： □符合 / □不符合 | |
| 9 | 所有杆件和和扣件在拆除时应分离，不得在杆件上附着扣件或两杆连着送到地面。所有的脚手板，应自外向里竖向搬运，以免脚手板和垃圾物从高处坠落伤人： □符合 / □不符合 | |
| 10 | 每日拆除脚手架告一段落时，都要对尚未拆除的脚手架的安全状况进行检查，还要对周围环境进行检查。如有异常情况应及时处理，确认一切均安全后方可离岗，不可疏忽大意，留有隐患：□符合 / □不符合 | |
| 对不符合项及存在问题的处理措施： | ||
| 安全负责人： 年 月 日 | ||
| 总（专业）监理工程师： 年 月 日 | ||
