01 牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、

病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。

02 本教材内容包括龋病学、牙体硬组织非龋性疾病和牙髓病学，

涉及这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗和预防。

第一篇 龋病

第一章 概述

第一节 龋病的概念

一、龋病的定义和特征

01 龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙所处的环境等。

患龋病时牙体硬组织的基本变化是无机物脱矿和有机物分解。

02 龋病的临床特征是牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化。

   初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致使釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。

   随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。

03 龋病可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，以致严重影响全身健康。

   龋病可破坏咀嚼器官的完整性，影响消化功能，在童年时期可影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降。

   龋病及继发病作为一个病灶，可引起远隔脏器疾病。

第二章 病因及发病过程

获得性膜：修复保护牙釉质表面，为釉质提供有选择的渗透性，影影响特异性口腔微生物对牙面的附着，作为菌斑微生物的底物和营养。

第五节 病因学说

五、Miller化学细菌学说

01 Miller化学细菌学说的主要内容归纳如下：

   微生物代谢碳水化合物产酸；嵌在牙面和牙之间的碳水化合物食物是酸的来源；酸使牙脱矿；釉质穿透之后，微生物沿牙本质小管进入，造成牙本质溶解；由于蛋白溶解酶的分泌，使牙本质有机基质溶解，最终使牙本质崩溃，形成洞腔。

02 Miller的理论总结如下：

   龋病是由两个阶段组成的化学细菌过程，先是组织的脱矿、软化，继之为软化残存物的溶解。但在釉质中实际上缺乏第二阶段，脱矿即可造成釉质的全部破坏。

六、龋病病因四联因素理论

㈠微生物 ①口腔中的主要致龋菌是变形链球菌，其次为某些乳杆菌和放线菌属。

         ②这些细菌的致龋特性是基于其利用蔗糖的产酸能力、耐酸能力以及对坚硬牙表面的附着能力。

         ③大多数致龋菌都具有一些必需的酶系统，它们能利用饮食中的蔗糖合成大量的细胞外多糖，构成牙菌斑的细菌间基质，从而阻止唾液稀释或中和在牙菌斑深部形成的酸，同时使脱矿的物质缓慢释放。

㈡食物   ①食物尤其是蔗糖在龋病发病中具有重要地位。

         ②由流行病学资料发现，蔗糖消耗量大的国家龋病发病情况较为严重；反之，蔗糖消耗量少的国家龋病发病率较低。

         ③糖的致龋作用与其种类、摄入量和摄糖频率有关。

         ④单糖和双糖易被致龋菌利用产酸，多糖则不易被细菌所利用；粘度大的食物较糖溶液致龋力强。

㈢宿主   ①宿主是指宿主对龋病的易感程度。

         ②宿主对龋病的敏感性涉及到多方面因素如唾液的流速、流量、成分，牙的形态与结构，机体的全身状况等。

         ③只有在牙结构、形态存在某种缺陷或不足，牙对龋病的敏感性增高的前提下，龋病才会发生。

㈣时间   ①龋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成。

         ②从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生；从获得性膜附着到菌斑形成；从细菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。

         ③同时，时间因素还包括牙萌出之后的时间；碳水化合物滞留于牙面上的时间等。

第三章 临床特征和诊断

第一节 龋病的病理过程

一、釉质龋：分为：透明带；暗带；损害体部；釉质表面层。

二、牙本质龋：分为：坏死区、细菌侵犯区(感染层)、牙本质脱矿区、高度矿化区(硬化区)、修复性牙本质层。

三、牙骨质龋：常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。

四、脱矿和再矿化

01 在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出称为脱矿。

02 钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面称为再矿化。

   这些离子可以来自唾液或合成的再矿化液等，也可以是内源性的，由牙组织早期脱矿溶解的矿物质再沉积，或者是这些因素的结合。

第二节 龋病的临床表现及分类

一、按发病情况和进展速度分类

⒈急性龋  多见于儿童或青年人。

          病变进展较快，病变组织颜色较浅，呈浅棕色，质地较软而且湿润，又叫作湿性龋。

          牙髓组织来不及形成修复性牙本质，容易产生牙髓病变。

⒉慢性龋  一般龋病都属此种类型。

          进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，较干硬，又称干性龋。

⒊继发龋  龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件，产生龋病，称继发龋。

继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，以后再发展而成。

二、按损害的解剖部位分类(形态学分类)

⒈牙合面(窝沟龋)和平滑面龋        

窝沟龋限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。

除窝沟外的牙面发生的龋病损害称平滑面龋，可分为邻面龋和颈部龋。

⒉根面龋 在根部牙骨质发生的龋病损害被称作根面龋。

         主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列；

最常发生于牙根的颊面和舌面。

⒊线形釉质龋

⒋隐匿性龋

三、按病变深度分类

根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。这一分类方法在临床上最为适用。

第三节 诊断及鉴别诊断

一、诊断方法：视诊、探诊、温度刺激试验、X线检查、透照。

二、诊断标准

⒈浅龋  浅龋位于牙冠部时，一般均为釉质龋或早期釉质龋，但若发生于牙颈部时，则是牙骨质龋和(或)牙本质龋。

        位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。

        浅龋位于釉质内，患者一般无主观症状。

⒉中龋  龋病进展较快，容易形成龋洞。牙本质软化变色，呈黄褐或深褐色，出现主观症状。

        患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

⒊深龋  临床上可见很深的龋洞。位于邻面的以及有些隐匿性龋洞，洞口很小而病变进展很深。

        若洞口开放食物嵌入压迫，使牙髓产生疼痛。遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。

第四章 龋病治疗

龋病治疗目的是终止病变发展，保护牙髓，恢复牙齿的形态和功能。

第一节 非手术治疗

非手术治疗主要适用于：

⒈早期釉质龋，未出现牙体组织缺损者。

⒉早期釉质龋，形成较浅的龋洞，损害表面不承受咀嚼压力，也不在邻面触点内。

⒊静止龋，致龋的环境已经消失，如牙合面的点隙内的龋损害，由于牙合面磨耗，已将点隙磨掉；邻面龋由于邻接牙已经拔除，龋损面容易清洁，不再有牙菌斑堆积。

⒋龋病已经造成实质性损害，牙齿形态的完整性被破坏，但在口腔内保留的时间不长，如将在一年内被恒牙替换的乳牙。

⒌龋病破坏明显，但患龋牙属于无功能的牙，如正畸治疗必须拔除的牙，无咬合功能的第三磨牙。

一、药物治疗

㈠适应证 ⒈恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者。⒉乳前牙邻面浅龋及乳磨牙牙合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换。⒊静止龋。

㈡常用药物 ⒈氟化物。⒉银。

㈢治疗方法 ⒈暴露病变部位。⒉清洁牙面。⒊隔湿，吹干牙面。⒋涂布药物。

二、再矿化治疗

再矿化治疗是采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。

㈠再矿化液的组成  不同比例的钙、磷、氟

㈡适应证 ⒈光滑面早期龋，白垩斑或褐斑。⒉龋易感者可作预防用。

㈢治疗方法 ⒈配制成漱口液。⒉局部应用。

三、窝沟封闭

㈠适应证 ⒈窝沟可疑龋。⒉牙合面与充填窝沟相邻的无龋深沟裂。

㈡封闭剂  树脂、稀释剂、引发剂、辅助成分

㈢治疗方法  清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂

第二节 窝洞充填术

一、牙体修复的生物学基础

㈡牙髓牙本质复合体

01 牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。

02 牙本质受到外界的任何刺激，无论是生理的或病理的，都能产生感觉，并引起牙髓的相应反应。   越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓的损伤。

03 备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激。

三、窝洞的分类与结构

㈠窝洞的分类

⒈ G.V.Black分类

Ⅰ类洞 所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。

Ⅱ类洞 后牙邻面的龋损所备的窝洞。

Ⅲ类洞 前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。

Ⅳ类洞 前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。

Ⅴ类洞 所有牙的颊(唇)舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。

⒉ 按窝洞涉及的牙面数分类

仅限于1个牙面的洞叫单面洞；包括2个牙面的洞叫做双面洞；包括2个以上牙面的洞叫做复杂洞。

㈡窝洞的命名

窝洞的名称以其所在的牙面命名。

切缘I  唇面La  舌面L  颊面B  牙合面O  近中面M  远中面D  腭面P  唇面和颊面F    近中邻牙合面洞MO

㈢窝洞的结构

窝洞是由洞壁、洞角和洞缘组成。

⒈洞壁  分为侧壁和髓壁。

侧壁以所在牙面命名。髓壁与洞侧壁垂直，位于洞底，覆盖牙髓。

⒉洞角  洞壁相交形成洞角，分线角和点角。

两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。

⒊洞缘  洞缘壁与牙面相交形成的线角。

⒋抗力形  抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。

      窝洞的主要抗力形结构包括：

          ⑴洞深：窝洞的深度要求是使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度。

                  洞底必须建立在健康牙本质上。

                  洞深要求在釉牙本质界下0.2～0.5mm。

⑵盒状洞形  盒状洞形是窝洞最基本的抗力形。

                      要求窝洞底平、壁直，点、线角圆钝。

⑶阶梯结构  双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯。

⑷窝洞外形  窝洞的外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖、嵴。

⑸去除无基釉和避免形成无基釉

⑹薄壁弱尖的处理

⒌固位形  固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。

      窝洞的基本固位形结构包括：

          ⑴侧壁固位  侧壁固位是各类窝洞最基本的固位结构。

                      要求窝洞有足够深度。

⑵倒凹固位  在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出的潜入小凹，有时也可沿线角作固位沟。

⑶鸠尾固位  多用于双面洞。

            外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，

    借助于峡部的扣锁作用防止充填修复体从与洞底呈水平方向的脱位。

⑷梯形固位  多用于双面洞。

                      将邻牙合面的邻面制备成龈方大于牙合方的梯形，防止充填体垂直方向的脱位。

四、窝洞预备的基本原则

㈠去净龋坏组织 ⒈硬度标准。⒉着色标准。

㈡保护牙髓组织 ⒈间断操作，适用锐利器械，并用水冷却。⒉不向髓腔方向加压，特别是制备深窝洞。⒊对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须清楚了解，以防止意外穿髓。

㈢尽量保留健康牙体组织 ⒈窝洞作最小程度的扩展。⒉窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方。⒊尽量不作预防性扩展。

五、窝洞预备的基本步骤

㈠预备洞形

⒈开扩洞口及进入病变区

⒉设计和预备洞的外形

⑴以病变为基础设计。⑵洞缘必须扩展到健康的牙体组织。⑶外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位。⑷外形线呈圆缓曲线。⑸邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。

⒊制备抗力形和固位形

⒋制备洞缘

⒌无痛制洞法

⑴使用锋利器械和正确手法⑵脱敏药物处理⑶局部麻醉⑷化学机械去龋

㈡术区隔离

㈢窝洞消毒

㈣窝洞封闭、衬洞及垫底

⒈窝洞封闭  窝洞封闭是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。

            窝洞封闭剂主要有洞漆和树脂粘结剂。

⒉衬洞  衬洞是在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂。

        洞衬剂主要有氢氧化钙及其制剂、玻璃离子粘固剂和氧化锌丁香油酚粘固剂。

⒊垫底  垫底是在洞底(髓壁和轴壁)垫一层足够厚度的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。

        垫底材料主要有氧化锌丁香油粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。

临床上，根据余留牙本质的厚度和充填材料的种类选用不同的封闭剂、洞衬剂和(或)垫底材料。

①浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5～2mm，不需垫底。

②中等程度的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。

③深的窝洞，需要做双层垫底。

第一层用氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙衬洞，第二层则用磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂垫底。

当洞底接近髓腔，或可疑穿髓首先选择氢氧化钙衬洞，以促进修复性牙本质形成，再垫玻璃离子粘固剂或其他垫底材料。

垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁，要求底平壁净，留出足够的深度(1.5～2mm)，使充填体有足够的抗力和固位。

六、银汞合金充填术

㈠适应证

⒈Ⅰ类洞、Ⅱ类洞。

⒉后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。

⒊对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者。偶尔也用于下前牙邻面洞。

⒋大面积龋损时配合附加固位钉的修复。

⒌冠修复前的牙体充填。

㈡窝洞预备的要求

符合窝洞预备的总原则

⒈窝洞必须有一定的深度和宽度，方可使充填体获得足够的固位强度。

⒉窝洞要制备成典型的盒状洞形，增加辅助固位形。

⒊洞面角应成直角，不在釉质的侧壁作短斜面。

㈤银汞合金充填

⒈保护牙髓。⒉放置成形片和楔子。⒊填充银汞合金材料。

⒋雕刻成形。⒌调整咬合。⒍打磨抛光。

第三节 牙体缺损直接粘结修复术

一、牙体粘结技术原理

㈡粘结的基本原理

⒈釉质的粘结

①釉质的粘结主要采用酸蚀技术。

②酸蚀作用机械清洁釉质表面，增大表面自由能。

③釉质粘结剂作为修复树脂与酸蚀釉质间的中间层，通过粘结剂在微孔中聚合形成的微机械固位和与修复树脂基质的共聚作用增强修复树脂与釉质的粘结强度。

⒉牙本质的粘结

①一般先用处理剂清洁牙本质表面，使管间牙本质脱矿，胶原纤维的微孔支架暴露，牙本质小管开放。

②然后，涂布底漆。最后，涂布粘结剂。

③底漆和粘结剂固位后，即与牙本质胶原纤维形成相互扣锁的混合层，内含有许多微小树脂突。

二、复合树脂修复术

㈠适应证

⒈前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复。

⒉前牙和后牙的Ⅴ类洞的修复。

⒊后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复。

⒋形态和色泽异常牙的美容修复。

⒌冠修复前的牙体充填。

⒍大面积龋损的充填，必要时可增加固位钉或(和)沟槽固位。

由于复合树脂借助粘结材料对牙体组织的有效粘结，可增强余留牙的强度。

㈡复合树脂修复窝洞的预备

①复合树脂固化前有一定粘稠度，要求窝洞的点、线角应圆钝，倒凹呈圆弧形，以利于材料的填入和与洞壁密合。

②复合树脂可借助于粘结剂与经特殊处理的牙面结合，故洞形预备较银汞合金修复保守。不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉。

③由于复合树脂的耐磨性较差，Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免置洞缘于咬合接触处。

④洞缘釉质壁应制成斜面，增加酸蚀面积，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蚀，形成更深的微凹，从而产生更强的釉质-树脂结合，增加修复体的固位，减少洞缘的微渗漏和变色，使复合树脂由厚变薄，逐渐过渡到正常牙面，以获得更好的美观效果，减少树脂聚合收缩所致的釉质裂纹。

㈢复合树脂修复的基本步骤

⒈色度选择。⒉窝洞预备。⒊牙面处理。⒋放置成形片和楔子。

⒌填充材料。⒍修整外形。

三、玻璃离子水门汀修复术

㈠适应证

⒈牙体缺损的修复，主要用于Ⅲ、Ⅳ类洞和后牙邻面单面洞等不承担咀嚼压力的洞形及乳牙各类洞的修复。

⒉根面龋的修复。

⒊其他如外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定及暂时性充填等。

也可用作衬洞和垫底、窝沟封闭、粘结固定修复体等。

㈡玻璃离子水门汀修复窝洞的预备要点

①玻璃离子水门汀与牙体组织有化学粘结，对固位形的要求可放宽，不必作倒凹、鸠尾等固位结构，只需去除龋坏牙本质，不作扩展。

②仅在必要时，作附加固位形以增进固位。

③窝洞的点、线角要圆钝，以利于材料的填入。

④由于玻璃离子水门汀脆性大、强度低，故洞缘釉质不作斜面。

㈣操作步骤

⒈牙体预备。⒉牙面处理。⒊涂布底漆和(或)粘结剂。

⒋填充材料。⒌涂隔水剂。⒍修整外形及打磨。

四、玻璃离子水门汀与复合树脂的联合修复

三明治技术，即用玻璃离子水门汀作为基底材料粘结于牙本质，再用复合树脂修复牙体缺损。

第四节 牙体严重缺损的修复

一、固位钉牙体修复术

1．适应证：牙髓牙周情况良好，具有足够牙本质厚度的情况：

①牙体严重缺损承受较大咬合力的牙齿。

②龋损范围大难以预备固位形

③全冠修复的银汞合金或树脂核

2.类型：粘固钉，摩擦固位钉，自攻自断螺纹钉

二、嵌体修复术

1.适应证：

①恢复邻面龋接触关系，消除食物嵌塞

②恢复牙体高度，产生合适咬合功能

③牙体严重缺损，需要修复以承受大的咀嚼压力

第五节 深龋的治疗

一、深龋的治疗原则

㈠停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应

㈡保护牙髓

㈢正确判断牙髓状况

二、深龋的治疗方法

㈠垫底充填  多数情况下可一次完成充填治疗，即窝洞预备好后，立即垫底充填。

适应证：适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质这一类牙髓基本正常的患牙。

㈡安抚治疗  将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的疗法。

适应证：一些深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感。这类病人应先作安抚治疗，待症状消除后再作进一步处理。

㈢间接盖髓术  用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。

适应证：用于软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋。

三、深龋的治疗方案

深龋治疗要综合考虑龋病的类型、龋洞内龋坏组织能否完全去净、牙髓的状态等因素，来选择治疗方案。

深龋的治疗方案

意外穿髓（对髓腔解剖不熟悉，结构变异，操作不当）

充填后疼痛（牙髓性-激发痛，对颌牙接触时疼痛，自发痛

牙周性-咬合痛，自发痛）

充填物折断脱落

牙齿折裂

继发龋

第二篇 牙体硬组织非龋性疾病

第五章 着色牙和牙发育异常

第一节 着色牙（氟牙症，四环素牙）

第二节 牙结构异常（釉质发育不全，遗传性牙本质发育不全，先天性梅毒牙）

第三节 牙形态异常（过大过小锥形，融合双生结合，畸形尖，牙内陷，秞珠）

01  畸形尖多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见。

    一般均位于牙合面窝处，呈圆锥形突起，故称尖。

02  畸形尖的临床表现

尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴有时可见到黑色小点，此点就是髓角，但在此处即使用极细的探针也不能探入。

    圆锥形尖，萌出后不久与对颌牙接触，即遭折断，使牙髓感染坏死，影响根尖的继续发育。

    这种终止发育的根尖呈喇叭形，但也有一些尖逐渐被磨损，修复性牙本质逐渐形成，或属无髓角伸入型。

    这类牙有正常的活力，牙根可继续发育。

    因此，发现畸形尖时，应根据不同情况，给予及时相应的处理。

03  畸形尖的治疗

(1)对圆钝而无妨碍的尖可不作处理。

(2)尖而长的尖容易折断或被磨损而露髓。

牙刚萌出时若发现这种牙尖，可在麻醉和严格的消毒下，将此尖一次磨除，

然后制备洞形，按常规进行盖髓治疗。

另一种方法是在适当调整对颌牙的同时，多次少量调磨此尖，这样可避免尖折断或过度磨损，且可在髓角部形成足够的修复性牙本质而免于露髓。

(3)尖折断，已引起牙髓或根尖周病变时，为保存患牙并促使牙根继续发育完成，可采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术。

第四节 牙数目异常

第五节 牙萌出异常

第六章 牙外伤（牙震荡，牙脱位，牙折）

第七章 牙慢性损伤（磨损，磨牙症，楔状缺损，酸蚀症，牙隐裂，牙根纵裂）

第八章 牙本质过敏症

第三篇 牙髓病和根尖周病

第九章 牙髓及根尖周组织生理学特点

第一节 牙髓形态及组织结构

牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。

牙髓的特点：①被无让性的牙本质包围；②基质富含纤维且具有粘性；③无有效的侧支血液循环。

一、形态学特点：

牙髓分为4层：①成牙本质细胞层；②无细胞层；③多细胞层；④区。

二、结构特点

㈠细胞 ⒈成牙本质细胞；⒉成纤维细胞；⒊防御细胞；⒋储备细胞。

㈡细胞间成分 ⒈胶原纤维；⒉基质及组织液。

第二节 牙髓的功能

一、形成功能

初期形成的牙本质即原发性牙本质，牙未开始行使功能。

当原发性牙本质形成之后，牙髓会继续形成牙本质，即形成继发性牙本质。

修复性牙本质即刺激性牙本质。

二、营养功能

牙髓通过向成牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力。牙髓的血液来源于上、下牙槽动脉。

三、感觉功能

牙髓的感觉功能是产生痛觉。

外周粗纤维、外周细纤维。

四、防御功能

㈠修复性牙本质形成   ㈡炎症反应

第三节 牙髓增龄性变化

牙髓增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。

一、体积变化

随着年龄的增加，髓腔缩小，根尖孔变窄。

二、结构变化

随着年龄的增加，牙髓内细胞减少，牙髓纤维变性，神经、血管减少。

三、功能变化

随着年龄的增加，牙髓的各种功能降低，牙髓的修复能力降低。

第四节 根尖周组织生理学特点

根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，其组织生理学特点与牙髓有着明显的不同。

一、牙骨质    二、牙周膜    三、牙槽骨

第十章 病因及发病机制

引起牙髓病和根尖周病的原因很多，主要有细菌感染、物理和化学刺激以及免疫反应等，其中细菌感染是导致牙髓病和根尖周病的主要因素。

第一节 细菌因素

一、致病菌：根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染。

二、感染途径

㈠牙本质小管 牙本质中含有大量的牙本质小管。

当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管就会暴露于口腔菌群，细菌就可能会侵入牙本质小管，最后感染牙髓。

㈡牙髓暴露   龋病、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂以及治疗不当等均可引起牙髓直接暴露于口腔环境，使细菌直接侵入牙髓。

㈢牙周途径   在牙周病时，深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。

             这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。

㈣血源感染   受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位，这种现象称为引菌作用。

             牙髓的血源感染途径即归于引菌作用。

三、致病机制

㈠荚膜、纤毛和胞外小泡   ㈡内毒素   ㈢酶   ㈣代谢产物

四、宿主对细菌感染的反应

㈠炎症反应    ㈡免疫反应

第二节 物理因素

一、创伤：㈠急性创伤   ㈡慢性创伤

二、温度：㈠备洞产热   ㈡充填材料和抛光产热

三、电流

四、激光

第三节 化学因素

一、充填材料   二、酸蚀剂和粘结剂   三、消毒药物

第四节 免疫因素

第十一章 检查和诊断方法

第一节 收集病史

收集病史是牙髓病和根尖周病诊断的重要步骤，可通过病史了解疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况。

一、主诉

主诉的记录应包括患病的部位，主要症状和持续时间。

二、现病史

现病史的询问应围绕主诉的内容展开，包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否作过治疗及其效果如何等。

⒈疼痛的发作方式  它主要包括自发痛和激发痛。

                  自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生的疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。

⒉疼痛的部位  急性根尖周炎患者能正确地指出疼痛的部位即患牙所在。

              急性牙髓炎患者往往不能指出患牙所在，可表现为牵涉性痛的特点，如上颌患牙引起下颌牙痛。

⒊疼痛的程度  疼痛的强弱程度可因患者精神状态、疼痛经历和文化修养的差异而有不同的描述。

⒋加重或减轻疼痛的因素

⒌治疗对疼痛的影响

三、系统病史

㈠患病史  

患病史的询问应了解以下方面：是否患有心脏病、糖尿病、血压异常、免疫缺陷、传染病、风湿热、癫痫、癌症或呼吸系统疾病等。

传染性疾病如艾滋病、乙肝或结核。

㈡用药史：对那些药物过敏

㈢其他：是否曾有过出血不止的病史，是否怀孕或是否在月经期。

第二节 临床检查

一、牙髓活力温度测验

牙髓活力温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法，其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。

正常牙髓对冷、热刺激有一定的耐受阈，对20～50℃的水一般无明显反应，10～20℃的冷水和50～60℃的热水很少引起疼痛，故以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。

牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对冷、热刺激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。

㈠操作方法

⒈冷诊法  待测牙唇(颊)面颈1/3或中1/3处

⒉热诊法  将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软但不使其冒烟，此时温度为65℃左右，立即置于待测牙的唇(颊)面颈1/3或中1/3处。

㈡临床意义

⒈无反应，提示牙髓已坏死。

  但在下列情况可出现假阴性反应：

牙髓过度钙化；根尖未完全形成；近期受外伤的患牙；患者在检查前使用过了止痛药或麻醉剂等。

⒉出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。

⒊产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在。

⒋疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一定时间，表示牙髓存在着不可复性炎症。一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。

此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。

二、牙髓活力电测验

牙髓活力电测验是通过牙髓活力电测验器来测验牙髓神经成分对电刺激的反应。它与牙髓活力温度测验一样，有助于判断牙髓的状态。

㈡临床意义  牙髓活力电测验器在判断牙髓是死髓还是活髓方面是比较可靠的。

㈣禁忌证  牙髓活力电测验禁用于心脏安装有起搏器的患者。

三、咬诊  咬诊主要用于检查牙隐裂。

四、染色法  染色法也是用来检查牙隐裂。

五、透照法  透照法有助于牙隐裂的诊断，还可用于根管口的检查。

六、选择性麻醉  选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。

七、试验性备洞  试验性备洞是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的检查方法。

                该实验只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能实施时才考虑

八、X线检查  X线检查应作为牙髓病和根尖周病基本的、必需的检查手段而用于每一位患者。

第十二章 牙髓病的分类、临床表现及诊断

第一节 分类

一、组织病理学分类

在组织病理学上，一般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。

对于病变牙髓一直沿用如下分类：

⒈牙髓充血⒉急性牙髓炎⒊慢性牙髓炎⒋牙髓坏死与坏疽⒌牙髓变性⒍牙内吸收

二、临床分类

根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为：

⒈可复性牙髓炎

⒉不可复性牙髓炎  ⑴急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作) 

 ⑵慢性牙髓炎(包括残髓炎)  ⑶逆行性牙髓炎

⒊牙髓坏死

⒋牙髓钙化  ⑴髓石  ⑵弥漫性钙化

⒌牙内吸收

三、转归

牙髓炎病变过程随着外界刺激物及机体抵抗力的变化，可有三种趋向：

一是当外界刺激因素被消除后，牙髓的炎症受到控制，机体修复能力得以充分发挥，牙髓组织逐渐恢复正常。

此种情况多见于患牙根尖孔较为粗大，牙髓炎症较轻微，全身健康情况良好时。

二是当外界刺激长期存在，且刺激强度并不很强或刺激减弱，或牙髓炎症渗出物得到某种程度的引流时，牙髓病变则呈现慢性炎症表现，或称为局限性化脓灶。

三是外界刺激较强且持续存在，致使牙髓的炎症进一步发展，局部组织发生严重缺氧、化脓、坏死，以至全部牙髓均失去生活能力。

第三节 各型牙髓炎的临床表现和诊断要点

一、可复性牙髓炎

可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。

若能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同时给予患牙适当的治疗，此时患牙的牙髓是可以恢复到原有状态的。

【临床表现】

⒈症状  当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。没有自发性疼痛。

⒉检查  ⑴深龋或深牙周袋。⑵患牙对温度测验，尤其对冷测表现为一过性敏感。⑶叩诊反应同正常对照牙（-）。

【诊断要点】

⒈主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。

⒉可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。

⒊患牙对冷测的反应阈值降低，表现为一过性敏感。

【鉴别诊断】

⒈深龋    ⒉不可复性牙髓炎    ⒊牙本质过敏症

二、不可复性牙髓炎

㈠急性牙髓炎

【临床表现】

⒈症状 ⑴自发性阵发性痛 ⑵夜间痛 ⑶温度刺激加剧疼痛 

⑷疼痛不能自行定位 放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。

⒉检查 ⑴深龋或深牙周袋。⑵探诊常可引起剧烈疼痛。

⑶温度测验时，患牙的反应极其敏感。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。

⑷牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适；而处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的叩诊不适。

【诊断要点】

⒈典型的疼痛症状。

⒉患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

⒊牙髓温度测验结果可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。

【鉴别诊断】

⒈三叉神经痛   ⒉龈乳头炎   ⒊急性上颌窦炎

㈡慢性牙髓炎

【临床表现】

慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每日出现定时钝痛。

患者可诉有很长期的冷、热刺激痛病史。患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般可定位患牙。

⒈慢性闭锁性牙髓炎

⑴症状  无明显的自发痛。可诉及有过剧烈自发痛的病史。有长期的冷、热刺激痛病史。

⑵检查  ①近髓的牙体硬组织疾患。②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。③温度测验迟缓或迟钝。④轻度叩痛（+）或叩诊不适感（±）

⒉慢性溃疡性牙髓炎

⑴症状  多无自发痛。当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。

⑵检查  ①查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患牙见有大量软垢、牙石堆积。②去除腐质，可见有穿髓孔。深探剧痛。③温度测验表现为敏感。④一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。

⒊慢性增生性牙髓炎

发生条件：根尖孔粗大、穿髓孔较大。多见于青少年。

⑴症状  一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或进食出血，长期不敢用患侧咀嚼食物。

⑵检查  患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之极易出血。患牙有牙石堆积。当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。

【诊断要点】

⒈可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。

⒉肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

⒊温度测验。

⒋叩诊。

【鉴别诊断】

⒈深龋   ⒉可复性牙髓炎   ⒊干槽症

㈢残髓炎

发生在经牙髓治疗后的患牙。

【临床表现】

⒈症状  与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。多有咬合不适感或轻微咬合痛。

⒉检查  ⑴做过牙髓治疗 ⑵施以强冷或强热刺激进行温度测验为迟缓性痛。

⑶叩诊轻度疼痛（+）或不适感（±）。⑷用根管器械探查病患根管至深部时有疼痛。

【诊断要点】

⒈有牙髓治疗史。

⒉有牙髓炎症状表现。

⒊强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。

⒋探查根管有疼痛感觉即可确诊。

㈣逆行性牙髓炎

【临床表现】

⒈症状  患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷、热刺激痛，放射痛，夜间痛等典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为冷、热刺激敏感或激发痛，以及不典型的自发钝痛或胀痛等慢性牙髓炎的表现。患牙均有长时间的牙周炎病史。

⒉检查  ⑴患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。⑵无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。⑶温度测验为激发痛、迟钝或无反应。⑷叩痛，叩诊浊音。⑸X线片显示广泛牙周组织破坏

【诊断要点】

⒈患者有长期的牙周炎病史。

⒉近期出现牙髓炎症状。

⒊患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。

⒋患牙有严重的牙周炎表现。

三、牙髓坏死

【临床表现】

⒈症状  患牙一般没有自觉症状。

⒉检查  ⑴有或无牙体、牙周组织疾患。⑵牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光泽。⑶牙髓活力测验无反应。⑷叩诊同正常对照牙（-）或不适感（±）。⑸牙龈无根尖来源的瘘管。⑹X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。

【诊断要点】

⒈无自觉症状。

⒉牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。

⒊牙冠完整情况及病史可作为参考。

四、牙髓钙化

【临床表现】

⒈症状  髓石一般并不引起临床症状。

个别情况出现与体位有关的自发痛，也可沿三叉神经分布区域放散，一般与温度刺激无关。

⒉检查  ⑴X线片显示髓腔内有阻射的钙化物(髓石)或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。

【诊断要点】

⒈X线检查结果作为重要的诊断依据。

⒉需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病后，并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除，方能确诊。

⒊询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。

五、牙内吸收

【临床表现】

⒈症状  一般无自觉症状，多于X线片检查时偶然发现。

        少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。

⒉检查  ⑴牙冠呈现为粉红色。

⑵患牙对牙髓测验的反应可正常，也可表现为迟钝。

⑶叩诊检查同正常对照牙（-）或出现不适感（±）。

⑷X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通，甚至出现牙根折断线。

【诊断要点】

⒈X线片的表现作为主要依据。

⒉病史和临床表现作为参考。

第十三章 根尖周病的临床表现及诊断

第一节 急性根尖周炎

一、急性浆液性根尖周炎

【临床病理】

01 急性浆液性根尖周炎又称为急性根尖周炎的浆液期，是根尖周炎发生的初期。

主要病理表现为根尖部牙周膜内血管扩张、出血，渗出物以血浆为主，局部组织呈现水肿，随即有多形核白细胞浸润。

此刻的根尖部牙骨质及其周围的牙槽骨尚无明显变化。

02 急性浆液性根尖周炎的临床过程往往很短，如果细菌毒力强，机体抵抗力弱，局部引流不畅，则很快发展为化脓性炎症；

   反之，如果细菌毒力弱，机体抵抗力较强，炎症渗出又得到了引流，则可转为慢性根尖周炎。

【临床表现】

⒈症状  主要为患牙咬合痛。这是因为根尖周膜充血、水肿而表现出来的症状。

        初期只有不舒服，一般无自发痛。

        当病变继续发展，出现自发性、持续性的钝痛。

        由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的，所以患者能够指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。

⒉检查  ⑴患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。

⑵牙冠变色。牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。

⑶叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。

⑷患牙可有Ⅰ°松动。

⑸X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。

【诊断要点】

⒈患牙典型的咬合疼痛症状。

⒉对叩诊和扪诊的反应。

⒊对牙髓活力测验的反应并结合患者的年龄，患牙所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。

二、急性化脓性根尖周炎

【临床病理】

01 急性化脓性根尖周炎又称急性根尖周炎的化脓期，多是由急性浆液期发展而来的，也可由慢性根尖周炎转化而来。

此阶段通常称作急性牙槽脓肿或急性根尖脓肿。

02 积聚在根尖附近的脓液可通过以下三种方式排出：

⒈通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓（最常见）

⑴穿通骨壁突破粘膜   ⑵穿通骨壁突破皮肤

⑶突破上颌窦壁       ⑷突破鼻底粘膜

⒉通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓（损伤最小）

⒊通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓（损伤最大）

【临床表现】

在急性化脓性根尖周炎的病理过程中，依脓液相对集聚区域的不同，临床上亦分别表现为各具特点的三个阶段，

即：根尖脓肿、骨膜下脓肿，以及粘膜下脓肿。

⒈根尖脓肿

⑴症状  患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛，不敢对牙合。

⑵检查  ①患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°。

②根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。

③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

⒉骨膜下脓肿

⑴症状  疼痛达到最高峰，病期多已三五日，患者感到极端痛苦。患牙更觉浮起、松动，疼痛难忍。

        还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。

⑵检查  ①患者痛苦面容，精神疲惫。

体温可有升高，约38℃左右。末梢白细胞计数多在1.0万～1.2万/mm。

患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。

②患牙叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。

③严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。

⒊粘膜下脓肿

⑴症状  由于粘膜下组织较疏松，脓液到达粘膜下时，压力已大为减低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。

        全身症状缓解。

⑵检查  ①患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。

②根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。

【诊断要点】

01 主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。

02 急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，

   而慢性根尖周炎急性发作时，则从X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。

【鉴别诊断】

急性牙周脓肿

第二节 慢性根尖周炎

01 慢性根尖周炎是指因根管内长期存在感染及病源刺激物而导致的根尖周围组织呈现慢性炎症反应，

表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。

02 慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，病变类型可有根尖周肉芽肿、慢性根尖脓肿，根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。

【临床病理】

01 根尖周肉芽肿

02 慢性根尖脓肿

03 根尖周囊肿

04 根尖周致密性骨炎

【临床表现】

⒈症状  一般无明显的自觉症状，有的患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓包而就诊者。

        多可追问出患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。

⒉检查  ⑴患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。

⑵牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。

⑶患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。

⑷有窦型慢性根尖周炎者可查及窦道开口。

⑸根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大。

⑹X线检查显示出患牙根尖区骨质变化的影像。不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点：

①根尖周肉芽肿的表现是根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小，直径一般不超过1cm。

②慢性根尖脓肿的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。

③较小的根尖周囊肿在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。

④根尖周致密性骨炎表现为根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像，无透射区，多在下颌后牙发现。

【诊断要点】

⒈患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像是为确诊的关键依据。

⒉患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄应作为重要的参考。

⒊病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。

第十四章 牙髓病和根尖周病治疗概述

第一节 治疗原则和治疗计划

一、治疗原则

牙髓病和根尖周病的治疗原则是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。

㈠保存活髓

牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能，应注意保存活髓，维护牙髓的功能，尤其是牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙。

㈡保存患牙

对患有牙髓病而不能保存活髓的牙，应去除病变牙髓，保存患牙，维护咀嚼功能。失去活髓后，牙体硬组织的营养代谢仅由牙周组织供给。

二、治疗计划

治疗计划的制定取决于患牙病变的程度、位置、与邻近解剖结构的关系，患者的全身健康状况、依从性和就诊时机，以及医护人员的经验、医疗设备和器械等。

㈠治疗程序

牙髓病和根尖周病的治疗首先应缓解疼痛并去除感染物，一旦患牙的急性症状得到控制，则要对患者进行全面检查和常规治疗。

通常按以下程序进行：

⒈控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；

⒉完成主诉患牙的牙髓治疗；

⒊拔除无保留价值的患牙；

⒋治疗其他龋患牙；

⒌治疗其他牙髓病患牙，进行根管治疗失败后的再处理；

⒍牙周治疗；

⒎修复治疗。

根据患牙条件和患者的健康情况、职业及经济能力可以调整治疗程序，特别要重视主诉患牙的治疗。

㈡术前谈话

在治疗前，医护人员应向患者说明治疗方法，让患者了解治疗的程序、预后和其他相关情况，从而避免患者在治疗中出现紧张、恐惧或不合作等不良情绪，减轻患者的担忧和误解，使患者同意治疗计划。

治疗前要告知患者：

⒈牙髓治疗通常成功率较高，但也存在失败的可能性，其预后与患者的个体差异有关。

⒉术后可能出现短暂不适或轻度疼痛，偶有剧痛。必要时可服用消炎、止痛药缓解症状。

⒊保存活髓治疗中，如有自发痛、夜间痛等急性牙髓炎症状应立即复诊，以调整治疗计划及治疗方法。

第二节 病例选择

一、患者状态

㈠生理状态  ⒈年龄 ⒉健康状况

㈡心理状态  ⒈恐惧 ⒉焦虑 ⒊心理性疼痛

二、患牙的状态

㈠牙的状态  ⒈牙长度异常 ⒉根管形态异常 ⒊根管数目异常 ⒋髓腔钙化 

⒌牙根吸收

㈡牙的位置  ⒈治疗的可操作性 ⒉邻近的组织结构

㈢可修复性

㈣牙周状况

㈤既往治疗情况

㈥保留价值

第三节 感染控制

一、术区的隔离  ㈠棉卷隔离法   ㈡橡皮障隔离法

二、手机、牙髓治疗器械的清洁、消毒和灭菌处理  ㈠手机   

㈡牙髓治疗器械

三、器械的清洗、消毒和灭菌方法  ㈠清洗   ㈡消毒   ㈢灭菌

四、灭菌程序的监测  ㈠工艺监测   ㈡化学监测   ㈢生物监测

五、基本防护措施  ㈠医护人员的个人防护 

㈡患者的防护   ㈢工作环境的防护

第四节 疼痛的控制

一、局部麻醉法

㈠常用的麻醉方法

⒈局部浸润麻醉   ⒉阻滞麻醉   ⒊牙周韧带内注射

⒋牙髓内注射     ⒌骨内注射和中隔内注射

二、失活法

失活法是用化学药物制剂封于牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。

㈠常用失活剂及性能

⒈多聚甲醛  多聚甲醛作用于牙髓，使血管壁平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，引起血运障碍而使牙髓坏死。

            其凝固蛋白的作用，能使坏死牙髓组织无菌性干化。

            多聚甲醛作用缓和，封药时间为2周左右。

⒉金属砷  金属砷与牙髓接触后，氧化为亚砷酸作用于牙髓，使牙髓充血栓塞而失活。金属砷作用缓慢。恒牙封药为5～7天，乳牙封药为2～4天。

⒊亚砷酸(三氧化二砷)  ①一般封药24～48小时，可以达到去除冠髓时无痛的效果，但亚砷酸对组织的毒性作用没有自限性，若封药时间过长，可以通过根尖孔，破坏根尖周组织。

                      ②根尖孔尚未形成的患牙，不宜使用亚砷酸失活，因其血运极丰富，药物作用扩散快，容易达到根尖周组织，引起化学性根尖周炎，并影响牙根尖部的继续发育。

㈡操作步骤

⒈封失活剂前，向患者说明封药的目的和药物的作用时间，按患者可能的复诊时间选择失活剂。

⒉清除龋洞内食物残渣和软化牙本质，在近髓处以锐利挖匙或球钻使牙髓暴露。

⒊隔离唾液，擦干龋洞，置适量失活剂于穿髓孔处，使其紧贴暴露的牙髓组织。

  不可加压将失活剂压进髓腔内，以免失活过程中发生剧痛。

  如果穿髓孔出血多，可用浸有酚或肾上腺素的小棉球压入窝洞中片刻，止血后再放入失活剂。

⒋用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。

  封粘固剂时，要注意不能推动失活剂；邻面的龋洞更要注意，若将失活剂移位并接触牙龈，会损伤牙龈甚至牙槽骨，造成极为不良的后果。

第十五章 活髓保存治疗

第一节 盖髓术

01 盖髓术是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。

02 盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。

一、直接盖髓术

直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。

㈠原理

01 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。

02 为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗。

㈡适应证

⒈根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。

⒉根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。

㈢禁忌证

⒈因龋露髓的乳牙。

⒉临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。

㈣盖髓剂

⒈盖髓剂应具备的性质

⑴能促进牙髓组织修复再生；⑵对牙髓组织具有较好的生物相容性；⑶有较强的杀菌或抑菌作用；⑷有较强的渗透作用；⑸有消炎作用；⑹药效稳定持久；⑺便于操作。

氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂之一。

⒉常用的盖髓剂

⑴氢氧化钙

呈碱性，pH值为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。诱导形成硬组织。具有一定的抗菌作用。

⑵氧化锌丁香油粘固剂

常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。丁香酚具有镇痛作用，可以安抚缓解牙髓疼痛症状。氧化锌丁香油粘固剂硬固前呈酸性，能够抑制细菌生长，并可与牙本质紧密贴合，提供良好的边缘密闭性能。

㈤操作步骤

⒈制备洞形，清除龋坏组织    ⒉放置盖髓剂    ⒊疗效观察

㈥预后与转归

⒈年龄 ⒉牙髓暴露的类型 ⒊牙髓暴露的范围 ⒋牙髓暴露的位置 ⒌牙髓暴露的时间 ⒍边缘渗漏 ⒎全身因素

二、间接盖髓术

间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法，主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。

㈠原理

01 牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力。

02 通过间接盖髓治疗，去除外层感染牙本质和龋损中大部分细菌，

因盖髓剂覆盖隔绝细菌所需底物，残留在脱矿区和硬化层中的细菌明显减少。

盖髓剂作为一种温和刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质。

硬化层的保留和修复性牙本质的形成，避免了牙髓暴露。

㈡适应证

⒈深龋、外伤等造成近髓的患牙。

⒉深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康恒牙。

⒊无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。

㈢操作步骤

⒈去龋   ⒉放置盖髓剂   ⒊充填

第二节 牙髓切断术

01 牙髓切断术是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。

02 根据所用盖髓剂的不同，牙髓切断术主要分为两种：

①氢氧化钙牙髓切断术，使断端愈合，保持健康的活髓；

②甲醛甲酚牙髓切断术，固定断端下方的牙髓组织。

一、原理

在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床体征确定牙髓切除的深度，切除髓室内的炎症牙髓组织，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能。

二、适应证

①根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成。

②在牙根发育完成后，进行牙髓摘除术及根管治疗。

③如果牙髓切断术失败，可进行根尖诱导成形术或根尖外科手术。

三、操作步骤

⒈隔湿患牙   ⒉去除龋坏组织   ⒊揭髓室顶   ⒋确定髓腔入口的部位   ⒌切除冠髓    ⒍放置盖髓剂      ⒎永久充填

四、预后和转归

01 牙髓切断术的预后与患者年龄、牙位及病变程度有关。

牙髓切断术后如出现急性或慢性牙髓炎的临床表现，则应改行根管治疗术。

02 牙髓切断术后，牙髓断面发生急性炎症反应或表层坏死。

   随着时间的推移可出现三种组织变化：

   ①断面处形成牙本质桥，牙髓面有排列整齐的成牙本质样细胞形成规则的牙本质，封闭根管口，使根髓保持正常活力；

②断面处形成不规则钙化物，预备窝洞时磨除的牙本质碎屑被压到根髓断面，成为钙化中心，形成不规则钙化物；

③断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已发展为慢性炎症，或发生内吸收。

第十六章 感染牙髓的治疗方法

第一节 应急处理

一、开髓引流     二、切开排脓     三、安抚治疗

四、调牙合磨改   五、消炎止痛

第二节 根管治疗

三、适应证

⒈牙髓病    ⒉各型根尖周病    ⒊外伤牙

⒋某些非龋牙体硬组织疾病    ⒌牙周-牙髓联合病变患牙

⒍因义齿修复需要    ⒎因颌面外科治疗需要    ⒏移植牙、再植牙

第四节 根管外科手术

三、根尖切除术

根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进根尖周病愈合的外科方法。

在根尖切除术的基础上还产生部分附加或其他手术，如根尖刮除术、折断根尖摘除术和根管倒充填术。

四、根尖倒充填术

根尖倒充填术是指由于根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技术。

第五节 根尖诱导成形术

根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。

第十七章 根管治疗术

根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病首选的方法，它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病或促进根尖病变愈合。

第一节 髓腔应用解剖

一、恒牙根管形态特点

上颌中切牙：单，方向与牙根一致，锥形，唇腭径宽，根尖1/3偏远中或唇侧

上颌侧切牙：

上颌尖牙：截面椭圆形，最长牙

上颌第一前磨牙：多为双根管

上颌第二前磨牙：多为单根管

上颌第一磨牙：三根管，腭1，颊2（MB2=2近颊根管）

上颌第二磨牙：多为三根管，可融合成单根管

下颌中切牙

下颌侧切牙    

下颌尖牙

下颌第一前磨牙：近远中径窄，亚牙冠向舌侧倾斜，进根管方向与牙长轴一致

下颌第二前磨牙：多为单根管

下颌第一磨牙：3根管，近中2，远中1（粗大椭圆形），远中可有2个

下颌第二磨牙：C型根

三、根尖解剖特点

01 根尖周组织是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的组织结构。   包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等。

02 除解剖性根尖孔，根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，这就是牙本质牙骨质界，即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔约0.5～1mm。

这个部位就是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点。

此处亦称根尖基点，或称为根尖止点或尖台。

根管预备以此为终点，从组织学上看，根尖预备因没有损伤根尖孔处的牙周膜，使牙周膜新生牙骨质的生理功能免遭破坏，从而获得封闭根尖孔的治愈效果；从物理学的角度看，施行根管加压充填时，由于根尖基点狭窄，能增高根管内压，使根管充填材料能紧密地封闭根尖孔，避免超填。

第二节 根管治疗器械

一、概述

㈠分类

按照根管治疗的步骤可将根管治疗器械分为以下4类：

⑴开髓器械  ⑵根管预备器械  ⑶根管消毒器械  ⑷根管充填器械

㈡型式

⒈手用器械和机用器械   ⒉长器械和短器械   ⒊器械的粗细

二、开髓器械

开髓应按照髓腔的解剖形态彻底揭去髓顶，不形成台阶或悬突，保证进入根管的直线入口。

常用的开髓器械包括高速和低速手机、各种裂钻和球钻。

一般情况下应以裂钻穿通釉质和牙本质进入髓室，然后用球钻沿穿髓孔去除髓顶。

三、根管预备器械

㈠根管探查器械

根管探查器械主要有光滑髓针和根管探针DG16。

光滑髓针的横断面一般为圆形，也可为三角形、四边形、六边形，表面光滑，原设计用于探查根管口或探测根管，现多用于缠棉纤维制成棉捻，作为吸干根管或封药用；

根管探针DG16外形与普通探针相似，但尖端更尖而细，适合于探查根管口。

㈡拔髓器械

拔髓器械主要是倒钩髓针。

倒钩髓针可以去除牙髓组织或去除遗留在根管内的棉捻或纸捻。

倒钩髓针受压扭曲时，易于折断。

㈢根管切削器械

⒈不锈钢器械

⑴手用不锈钢器械

K型扩孔钻  K型扩孔锉  K flex锉  Flex-O锉  Flex-R锉  H型锉

扩孔钻和锉的标准化：

每一器械的号码以器械尖端直径(D1)为准，乘以100计算。

每一器械的刃16mm，刃部末端的直径(D2)一律比其D1大0.32mm，即所有器械的锥度是一致的。

器械的长度(柄和刃部)有21mm、25mm、28mm和31mm4种，但所有刃部均长16mm。

第三节 髓腔的开通

⒈开髓的部位  

⒉洞口大小  ⒊寻找根管口

第四节 根管预备

01 根管预备是根管治疗术的关键步骤，根管治疗术成功与否很大程度上取决于根管预备的质量。

02 根管预备的主要目的：

①清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌及各种毒素；

   ②根管扩大成形，除去根管壁表层感染的牙本质、制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑的、锥形的根管；

③冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑。

一、根管清理（3%过氧化氢 2-5.25%次氯酸钠）

影响因素（药物种类，根管直径，冲洗液体量，病变情况，根管内玷污层）

注意事项（疼痛，气肿，针头误吞）

二、根管成形

三原则：维持原根管形状，使根管具有连续锥度，根管冠1/2具有足够宽度）至少应扩大3个器械号

注意事项：操作时全神贯注，较细根管口有阻塞时用球钻扩大（不用裂钻），旋转不超过半圈，工作长度放一标志物，边扩锉边冲洗

三、根管预备的方法

⒈标准法，亦称常规法，是常用的根管预备方法，

①开髓后，清理髓腔，先测得根管工作长度。

②根管的工作长度，是从切缘或牙尖到根尖止点的距离。

③根管预备时要求器械从小号到大号逐号依次使用，每号钻或锉均要在根管内完全达到工作长度，根管扩大到器械尖端附近几毫米处见到白色牙本质切屑后，再扩大2～3号器械为止，即至少达标准器械40号。

④此法适应于直的或较直的根管，但不宜在弯曲根管使用。

⑤因为随着器械直径增加，器械的韧性降低，这在弯曲根管就会造成一些常见的缺陷，如台阶、根尖敞开和肘部、穿孔、根管偏移和牙本质屑栓形成以及因破坏了根管缩窄处而失去了工作长度等。

测定根管工作长度的方法：

⑴根管器械探测法   ⑵X线透视或照片法   ⑶根管长度电测法

WL=器械在牙内的长度x牙在X线片上的长度/器械在X线片上的长度

⒉逐步后退法，适用于直根管和轻中度弯曲根管。

操作步骤：

⑴根尖段(根尖下1/3)预备

⑵根中段(根管中1/3)预备

⑶根冠段(根管上1/3)预备

⑷最后，用25号锉，锉平中、上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。

3.逐步深入法优势：去除颈部DT障碍，有效去除根管内碎屑，冲洗效果，手感好，避免碎屑出根尖，减少时间

第五节 根管消毒

一、药物消毒  二、超声消毒  三、微波消毒

四、激光消毒  五、临时封固

第六节 根管充填

根管充填的目的是将去除牙髓并经预备的空根管用一种密封材料充填起来以隔绝根管和根尖周组织的交通，防止再感染。

一、根管充填的目的和作用

根管充填的目的是封闭根管系统，以防止细菌进入根管系统造成根管的再感染和组织液进入根管成为残余细菌的培养基。

充填根管不仅仅是堵塞作用，还应该借助根充材料有缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，并促进根尖周病变的愈合。

二、根管充填的时机

一般认为根管预备和消毒后，如无自觉症状，无明显叩痛，无严重气味，无大量渗出液和无急性根尖周炎症状，即可充填根管。

反复封药往往效果不好。

五、根管充填方法

基本的根管充填方法包括侧压充填法、垂直加压充填法和热压充填法。

均为牙胶辅以根管糊剂进行充填。

⒈侧压充填法

01 充填前首先要进行试尖，即按根管工作长度和所预备的根管大小选择一合适的主牙胶尖。

在牙胶尖上按根管工作长度做一记号，置根管内试合，如果超过原来长度，则表示牙胶尖较细，可另行选用或将原来的尖端剪去一段再试合；如果未到原来长度，则表示牙胶尖较粗，须另行选择；直至牙胶尖长短和粗细合适为止。

02 然后用扩孔钻或螺旋形根管充填器将糊剂送入根管内，将糊剂充满根管。

03 将已选好的主牙胶尖插入根管，直至应到达的长度。

   如果根管内尚未满，用侧压器侧压出空间加用一根或数根副牙胶尖，在原来的牙胶尖旁侧插入并压紧，如此反复操作至根管紧密填塞，充填器不能再向根管深部插入为止。

   用热器械将髓室内的牙胶尖末端切去，并擦净多余的糊剂，将洞充填。

⒉垂直加压充填法

适合于充分预备的根管，操作时先将一根非标准型牙胶尖的尖端剪去3～4mm，插入根管内，用热携带器将根管内牙胶软化，垂直充填器加压充填使根尖1/3根管完全密合，再加入牙胶段，继续加热，充填直至完成。

第八节 疗效及评定标准

根管治疗术的疗效是指牙髓尖周病通过根管治疗术后，在一定的时间内，成功与失败，或其最后转归的评估。

㈠疗效评定的内容

根管治疗术疗效评定的内容应包括患者的主、客观症状、功能情况，以及X线表现等。

第九节 并发症及处理

㈠急性炎症反应   ㈡器械分离于根管内   ㈢髓腔穿孔

㈣器械落入消化道及呼吸道   ㈤皮下气肿   ㈥牙折下载本文