投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他
| 投诉人姓名 | 与患者关系 | ||
| 患者姓名 | 患者性别 | ||
| 患者年龄 | 住院/门诊号 | ||
| 联系电话 | 被投诉科室/人员 | ||
| 地 址 | |||
| 投诉内容 接待人员： 记录时间： | |||
| 调查核实情况： 核实人员： 年 月 日 | |||
| 处理经过及结果： 接待人员： 年 月 日 | |||
| 上级领导意见： 上级领导签名： 年 月 日 | |||
投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他
| 投诉人姓名 | 与患者关系 | ||
| 患者姓名 | 患者性别 | ||
| 患者年龄 | 住院/门诊号 | ||
| 投诉内容： 接 待 人： 记录时间： | |||
| 处理经过： 处理人签名： 年 月 日 | |||
| 反馈记录： 记录： 年 月 日 | |||
| 最终处理结果： 记录： 年 月 日 | |||
| 存在的问题和不足： | |||
| 整改意见： | |||
| 医院领导阅示： 签名： 年 月 日 | |||
