一、目的及意义
对全镇人群开展颈动脉粥样硬化和血管狭窄的筛查和早期干预是预防脑卒中的有效策略。本方案旨在对全高阳脑卒中筛查和防控早期发现的脑卒中高危人群，进行规范化管理，减少或延缓脑卒中及其并发症的发生。
二、脑卒中高危人群的定义
具有一种及一种以上危险因素者，即被认为是脑卒中的高危人群。这些危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方式、脑供血动脉狭窄、血液高凝状态、脑卒中家族史及年龄超过60岁。
三、高阳镇脑卒中高危人群规范化管理内容和方法
（一）对全镇脑卒中高危人群的随访管理
按照脑卒中高危者随访内容和频率进行随访，每次监测结果均须记录在随访记录单上（附件1）。每6个月对脑卒中高危人群管理效果进行评估。
（二）脑卒中危险因素预防
脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。各乡医要按照脑卒中危险因素干预治疗建议对高危人群进行管理（附件2）。
（三）全镇人群健康教育
1、根据我镇人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、壁报、广播、录像等），有针对性地开展健康教育讲座，内容包括：什么是脑卒中、脑卒中的早期症状、卒中的危害、有关治疗方案、非药物治疗方法、药物的使用、康复训练指导等，提高对脑卒中及其危险因素的认识和健康意识；
2、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境；
3、对全镇的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。
（四）脑卒中的转诊
我院应同有资质治疗急性脑血管病的二级医院建立双向转诊合作机制。对怀疑急性脑血管病的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗（附件3），为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残或死亡。脑卒中患者治疗病情稳定后，应转到我院（附件4），进一步康复治疗。
四、公共卫生科的职责
公共卫生科的职责（1）
公共卫生科对全镇脑卒中高危人群规范化管理工作开展业务指导和培训，为各乡医提供适宜的防治方法和技术，并协助各乡医对辖区内脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制、督导、考核和评估。
公共卫生科的职责（2）
公共卫生科负责全镇各项工作的具体实施，组织各乡医对脑卒中高危人群规范化管理工作的落实，对工作的实施进行指导、督导和考核。
公共卫生科的职责（3）
1、负责组织实施全镇脑卒中高危人群筛查、登记、治疗、随访管理和转诊等，掌握全镇脑卒中高危人群及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据本辖区的计划安排，制定和落实本镇脑卒中高危人群规范化管理的实施计划；
2、开展全镇人群健康教育，为全镇人群提供控制脑卒中危险因素的知识和技能，促进全镇人群掌握脑卒中防治知识，帮助形成良好的行为习惯；
3、对脑卒中高危人群进行随访管理，并对管理效果进行评估；
4、督促脑卒中高危人群采取戒烟限酒、合理膳食、适量运动等非药物干预措施，密切注意发病风险，发现异常情况及时向高危者预警，督促高危者到医院进一步治疗；
5、早期发现脑卒中患者，并及时转到上级医院进行救治；
6、对社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制和效果评价。
附件1：
高阳镇脑卒中高危人群管理卡（半年随访记录单）
| 随访内容 | 随访频率 |
| 血压监测 | 1次/月 |
| 健康教育 | 1次/2月 |
| 血糖监测 | 1次/6个月 |
| 血脂监测 | 1次/6个月 |
| 颈部血管超声检查监测 | 1次/年 |
筛查点：_____________区/县_____________
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
一、本次随访情况
（一）血压（每月随访一次，测量三次血压，分别记录，SBP收缩压，DBP舒张压）
第一次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做
SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg
第二次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做
SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg
第三次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做
SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg
第四次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做
SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg
第五次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做
SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg
第六次随访：时间：□□□□年□□月□□日 □未做
SBP/DBP：□□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg □□□/□□□ mmHg
（二）血糖、血脂、身高、体重、腰围（每6个月随访一次，记录数值）
血糖 □□.□mmol/L □未做
血脂
总胆固醇 □□.□□ mmol/L □未做
甘油三酯 □□.□□ mmol/L □未做
低密度脂蛋白 □□.□□ mmol/L □未做
高密度脂蛋白 □□.□□ mmol/L □未做
身高 □□□.□cm
体重 □□□.□Kg
腰围 □□□.□cm
二、健康教育（每2个月一次，记录时间和内容）
第一次：时间：□□□□年□□月□□日
主要内容：
第二次：时间：□□□□年□□月□□日
主要内容：
第三次：时间：□□□□年□□月□□日
主要内容：
三、过去6个月是否有以下症状？（可多选，将序号填在“□”里）（每1和第6个月随访）
第一次随访：□ □ □ □ □ 第二次随访：□ □ □ □ □
1.身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。
2.单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。
3.言语表达困难或理解困难。
4.头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。
5.头痛（通常是严重且突然发作）或头痛的方式意外改变。
6．以上情况全无
四、自我危险因素评价（单选，圈选相应答案）（每6个月随访一次）
1.吸烟量与以前相比
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不吸烟
2.饮酒量与以前相比
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不饮酒
3.肉类较以前摄入
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不吃肉
4.蔬菜水果较以前摄入
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不吃
5.体力活动较以前
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不活动
五、最新健康状况 （阳性体征、化验、心电图、特检结果等）（每6个月随访一次）
六、用药情况（第1和第6个月随访）
（一）控制血压用药情况（圈选项应答案）
1.规律用药（继续回答问题a） 2.未规律用药（继续回答问题b）3.不用药（跳至（二））
a 写出三种服用药物的名称及方法
用药名称: 用药方法
用药名称: 用药方法
用药名称: 用药方法
b 未规律用药，原因
①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需要药物治疗 ⑥其他
（二）控制血糖用药情况（圈选项应答案）
1.规律用药（继续回答问题a） 2.未规律用药（继续回答问题b）3.不用药（跳至（三））
a 写出三种服用药物的名称及方法
用药名称: 用药方法
用药名称: 用药方法
用药名称: 用药方法
b 未规律用药，原因
①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需要药物治疗 ⑥其他
（三）控制血脂用药情况（圈选项应答案）
1.规律用药（继续回答问题a） 2.未规律用药（继续回答问题b）3.不用药（跳至七）
a 写出三种服用药物的名称及方法
用药名称: 用药方法
用药名称: 用药方法
用药名称: 用药方法
b 未规律用药，原因
①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需要药物治疗 ⑥其他
七、采取的非药物治疗措施（可多选，将序号填在“□”里）（第1和第6个月随访）
第一个次随访： □ □ □ □ □ □ □ □ □ 第二次随访：□ □ □ □□□□□□
1.减少烟量或戒烟 2.减少饮酒量或戒酒 3.减少膳食脂肪 4.减轻体重
5.有规律体育运动 6.限盐 7.放松情绪 8.其他措施___________ 9.以上情况全无
八、是否新诊断以下疾病？（每6个月随访一次）
1．是否新诊断颈动脉狭窄？ 1.是，诊断时间□□□□年□□月□□日 2.否
2. 是否新诊断颈动脉斑块？ 1.是，诊断时间□□□□年□□月□□日 2.否
3．是否新诊断脑卒中？ 1.是，诊断时间□□□□年□□月□□日 2.否（跳至九）
脑卒中诊断类型： ①缺血型 ②出血型
九、医师建议（每6个月随访一次）
1．药物治疗
2．膳食
3．身体活动
4．其它
十、接受管理程度（每6个月随访一次） 1.完全接受 2.勉强接受 3.不接受
十一、半年危险因素评估 1. 优良 2.尚可 3. 不良
（注：按照危险因素的控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。1、优良：有四分之三以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；2、尚可：有二分之一以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；3、不良：有二分之一或以下时间危险因素保持在现有水平或风险降低。）
本次随访高危者签名（或亲属代签名）__________________
本次随访医师签名_______________
本次随访日期（第6个月随访日期）：□□□□年□□月□□日
下次随访日期（第7个月随访日期）：□□□□年□□月□□日
附件2：
脑卒中危险因素干预治疗建议
| 因 素 | 目标与措施 | 建 议 |
| 高血压 | SBP<140mmHg DBP<90mmHg | 经常测量血压。血压正常者每年测量一次，高血压患者每 2～3 个月应至少测量一次。 改变生活方式，控制体重，加强体育锻炼，嗜酒者应减至适量，减少食盐摄入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。生活习惯改变后3 个月，如果 BP≥140/90mmHg，或如果最初 BP≥180/100mmHg，加抗高血压药物。根据患者的其他特点给予个体化治疗（参见中国高血压防治指南）。 |
| 吸烟 | 戒烟 | 强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。 |
| 糖尿病 | 控制血糖 并治疗高血压 | 饮食控制，口服降糖药物或用胰岛素。 （参见中国糖尿病防治指南） |
| 颈动脉狭窄 | 提高手术治疗比例和定期复查比率 | 颈动脉狭窄 >70%的患者，有条件时可以考虑选择性地进行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗。但必须根据联合致病条件、患者的要求和其他个体因素慎重选择手术患者。对无症状性颈动脉狭窄患者应首先考虑用抗血小板等药物治疗，并定期复查。 |
| 房颤 | 积极抗栓治疗 | 药物治疗，定期复查 |
| 血脂异常 | 综合教育 必要时药物治疗 | 改变饮食结构，适量运动，定期复查血脂谱，必要时药物治疗。 |
| 缺乏体育锻炼 | 每天≥30 分钟的 适度体力活动 | 适度的运动（如散步、慢跑、骑脚踏车，或其他有氧代谢健身活动）；制订高危患者（如: 冠心病）的医疗监督方案和适合于个人身体状况或神经功能缺损程度的锻炼方案。 |
| 饮食营养摄入不合理 | 全面的健康食谱 | 提倡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉等，使能量的摄入和需要达到平衡。改变不合理的膳食习惯，通过摄入谷类和鱼类（含不饱和脂肪酸）、蔬菜、豆类和坚果以减少饱和脂肪（<10%/d 总热量）和胆固醇（<300mg/d）的摄入量。食盐摄入量（<6g/d）。 |
| 饮酒 | 适度 | 饮酒者应注意控制酒量，男性一般每日喝白酒<50ml(1 两)/d，啤酒不超过 0ml(一瓶)/d，或葡萄酒<200ml(4 两)/d 为宜；女性饮酒者量减半；建议不喝酒者不要饮酒。 |
| 药物滥用 | 禁止 | 对所有患者来说，询问有无药物滥用史都应该是完整的健康评价中的重要内容。 |
| 肥胖 | 控制体重 | 改善不良饮食习惯，增加身体活动 |
附件3：
社区脑卒中患者转诊单
当病人出现以下情况时，应及时转入上级医院：
✓突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢；
✓突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清；
✓突然出现的单或双眼视觉障碍；
✓眩晕，突然或持续存在的眩晕；
✓突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调；
✓突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。
双向转诊单范本
（注：为誊写印刷，副页作为医保报销凭证）
双向转诊单 （存根）
健康档案号________
身份证号码____________________
姓名___________ 性别___ 联系电话_______________
转往医疗机构 __________________
转诊原因:_____________________________________________转回日期__________
病情转归： 痊愈 好转 死亡
转诊医生签名________________ 年 月 日
—————————————————————————————————
双向转诊单 （上转单）
健康档案号__________ 高阳中心卫生院联系电话:______________________
身份证号码____________________姓名_________ 性别___ 联系电话___________
转往医疗机构 ___________________
| 转诊目的（单选） | 1.明确诊断 2.疑难重症 3.改进治疗 4.实验室检查 5.辅助检查 6.专科随访 7.患者要求 8.其它，请说明_____________ |
| 病 情 摘 要 | |
| 主诉 | |
| 主要病史 | |
| 辅助检查结果 | |
| 初步诊断 | |
| 处理措施 | |
| 转诊卫生服务机构名称：（盖章） | |
| 转诊医生签名：_________ 转诊日期 年 月 日 | |
| 患方签字： ____________ 转诊日期 年 月 日 | |
双向转诊单 （下转单）
健康档案号___________ 上级医疗机构联系方式_____________
身份证号码_________________ 姓名_______ 性别___ 联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站 ___________
| 诊断 | |
| 治 疗 方 案 | |
| 1.药物治疗 | |
| 2.饮食治疗 | |
| 3.运动治疗 | |
| 4.其他 | |
| 建议复诊时间 | 年 月 日 |
| 上级医疗机构名称（盖章） | |
转诊医生签名 | 转诊日期: 年 月 日 |
