| 评审项目 | 评审要点和分值 | 评审方法 | 实际 得分 |
| 组织机构和职责 | 1、医院建立“临床路径实施领导小组”，负责临床路径工作的开展。 2、各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制” 。 3、医院领导协调路径实施过程。 （共2分） | 1、查文件及记录。未建立扣0.5分。 2、查职责，职责不明确扣0.5分。未开展目标考核扣 3、查记录。记录不完善扣0.3分，无记录扣0.5分，院领导未参与扣0.5分。 | |
| 临床路径的制定和实施 | 1、医院以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径文本，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文本。 2、医院有明确的“临床路径”文本制定、试行、修订与批准程序。 3、患者进入路径前应知情同意。 4、有路径实施记录。 （共3分） | 1、查项目清单及路径文本。不达标扣0.5分。 2、查规定及审批报告。不达标扣0.5分。 3、抽查10份病历。无路径患者版告知资料每份扣0.1分。 4、查资料。资料不完善扣0.2分，无记录扣0.5分。 | |
| 路径实施的培训 | 1、医院有相关的教育与培训的教材与师资。 2、对相关的临床人员实施路径教育与培训，包括患者知情同意、提供服务的时效性要求。（共1分） | 1、查看培训教材与师资。培训资料不完善扣0.5分。 2、查培训记录。记录不完善扣0.2分，无培训扣0.5分。 | |
| 路径实施情况监测、分析与完善 | 1、运用信息系统，实时监控路径执行情况。 2、监测进入路径患者的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等。 3、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对发现的问题提出改进措施。 4、医院定期与不定期对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 5、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施。 （共4分） | 1、现场检查。不合格扣0.5分。 2、查看动态监测及汇总数据。监测资料不完善扣0.5分，未检测扣1分。 3、查分析报告及改进措施。未开展扣0.5分。 4、查分析评估报告。评估资料不完善扣0.2分，未开展扣0.5分。 5、核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者。未开展路径满意度调查扣0.5分。开展记录资料不完善扣0.2分。 |
