编号：
| 工程名称 | |||||||||
| 施工单位 | |||||||||
| 单位名称 | |||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 制表人 | |||||||
| 序号 | 外观检查 | 质量情况 | |||||||
| 1 | 路基边坡坡面平顺、稳定、无亏坡曲线圆滑 | ||||||||
| 2 | 沥青路面平整度密实无泛油、松散、裂纹和明显现象 | ||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 序号 | 分部（子分部）工程名称 | 合格率（%） | 质量情况 | ||||||
| 1 | 路基土石工程 | ||||||||
| 2 | 路面工程 | ||||||||
| 3 | 管道土方工程 | ||||||||
| 4 | 管道主体工程 | ||||||||
| 5 | 管道附属构筑物工程 | ||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 | |||||||||
| 13 | |||||||||
| 14 | |||||||||
| 15 | |||||||||
| 16 | |||||||||
| 17 | |||||||||
| 18 | |||||||||
| 19 | |||||||||
| 20 | |||||||||
| 平均合格率（%） | |||||||||
| 检验结果 | |||||||||
| 施工负责人 | 质量检验员 | 日期 | |||||||
编号：
| 工程名称 | 宁国市港口生态工业园区道路工程经东路 | ||||||||||
| 施工单位 | 北京城建道桥建设集团有限公司 | ||||||||||
| 单位工程名称 | 经东路道路工程 | 分部工程名称 | 路面工程 | ||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 制表人 | |||||||||
| 施工负责人 | 质量检验员 | 日 期 | |||||||||
| 序号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 合格率（%） | 质量情况 | |||||||
| 1 | 0+000—2+420砂砾石垫层 | 合格 | |||||||||
| 2 | 0+000—2+420水泥稳定碎石基层 | 合格 | |||||||||
| 3 | 0+000—2+420沥青砼面层 | 合格 | |||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| 11 | |||||||||||
| 质量控制资料 | 齐全 | ||||||||||
| 安全和功能检验（检测）报告 | 合格 | ||||||||||
| 观感质量验收 | 一般 | ||||||||||
| 分部（子分部）工程验收结果 | 合格 | 平均合格率（%） | |||||||||
参加验收单位 | 施工单位 | 项目经理： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位 | 总监理工程师： 年 月 日 | ||||||||||
| 建设单位 | 年 月 日 | ||||||||||
| 设计单位 | 年 月 日 | ||||||||||
编号：
| 工程名称 | |||||||||||
| 施工单位 | |||||||||||
| 单位工程名称 | 道路工程 | 分部工程名称 | 路面工程 | ||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 检验批数 | 1 | ||||||||
| 施工负责人 | 质量检验员 | 制表人 | |||||||||
| 序号 | 检验批部位、区段 | 施工单位自检情况 | 监理（建设）单位验收情况验收意见 | ||||||||
| 合格率（%） | 检验结论 | ||||||||||
| 1 | 0+000—2+420砂砾石垫层 | 合格 | |||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| 11 | |||||||||||
| 平均合格率（%） | |||||||||||
施工单位检查结果 | " 项目技术负责人： 年 月 日 | 验收结论 | " 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||
