姓 名:
医 师 资 格 级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
| 姓 名 | 性 别 |
| 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 | |||||||||
| 出生年月 | 民 族 | |||||||||||
| 学 历 | 所学系、专业 | |||||||||||
| 家庭地址及 邮政编码 | ||||||||||||
| 专业技术职务 任职资格 | ||||||||||||
| 身份证号码 |
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| 原申请执业 机构名称及 登记号 |
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| 原执业 机构地址 | 邮政 编码 | |||||||||||
| 原执业级别 | 原执业 类别 | |||||||||||
| 获得执业助理医师资格的时间 | ||||||||||||
| 获得执业医师资格的时间 | ||||||||||||
| 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 | ||||||||||||
| 个 人 工 作 经 历 | ||||||||||||
| 时 间 | 单 位 | 技术职务 | 证 明 人 | |||||||||
| 身体和 健康状况 | ||||||||||||
其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 | ||||||||||||
申请人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 拟变更 注册事项 | ||||||||||||
| 变更注册 理由 | 申请人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 原执业机构 意见 | 印 章 负责人： 年 月 日 | |||||||||||
| 原执业机构 上级主管部门 审批意见 | 印 章 负责人： 年 月 日 | |||||||||||
| 原注册卫生 行政部门 审批意见 | 印 章 负 责 人： 年 月 日 | |||||||||||
| 拟执业机构 意见 | 级别： 类别： 拟聘用的科目：
印 章
负 责 人： 年 月 日 | |||||||||||
| 拟执业机构 上级主管部门 意见 | 级别： 类别： 拟聘用的科目：
印 章
负 责 人： 年 月 日 | |||||||||||
| 卫生行政部门审批意见 | 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目：
核准的执业范围： 印 章 负 责 人： 年 月 日 | |||||||||||
| 医师执业证书编码 | 执业医师 | |||||||||||
| 执业助理医师 | ||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||
