集中医学观察告知书

        女士、先生：

    为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，请您到指定场所(           )接受集中医学观察，医学观察期限：自     年   月   日至      年   月   日，

    请予以合作。

被医学观察者签字：            医学观察医师签字：

医学观察机构电话：

                        医疗机构:                      

                                     年      月     日

编号：第   号

集中医学观察告知书

        女士、先生：

    为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，请您到指定场所(           )接受集中医学观察，医学观察期限：自     年   月   日至      年   月   日，

    请予以合作。

被医学观察者签字：            医学观察医师签字：

医学观察机构电话：

                        医疗机构:                      

                                     年      月     日

编号：第   号

居家医学观察告知书

        女士、先生：

    为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，请您接受居室医学观察，医学观察期限：

自      年    月    日至       年    月    日，

    请予以合作。

被医学观察者签字：            医学观察医师签字：

医学观察机构电话：

                        医疗机构:                      

                                     年      月     日

编号：第   号

居家医学观察告知书

        女士、先生：

    为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，请您接受居室医学观察，医学观察期限：

自      年    月    日至      年    月    日，

    请予以合作。

被医学观察者签字：            医学观察医师签字：

医学观察机构电话：

                        医疗机构:                      

                                     年      月     日

编号：第   号

甲型H7N9流感病例密切接触者

医学观察记录表

每日第一次体温测试时间：上午8 时；每日第二次体温测试时间：下午16 时。 

                              观察单位： 

                              观察人： 

                              观察日期：     年   月   日

编号：第   号

甲型H7N9流感病例密切接触者

医学观察记录表

每日第一次体温测试时间：上午8 时；每日第二次体温测试时间：下午16 时。 

                              观察单位： 

                              观察人： 

                              观察日期：     年   月   日

健康证明

        女士、先生：

    根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于自      

年    月    日至      年    月    日对您进行了为期     天的医学观察。医学观察期内未发生异常，特此证明。

感谢您对医学观察工作的理解与合作。

                     被医学观察者签字：

                     医学观察医师签字：

                     观察单位:

                     观察日期:

健康证明

        女士、先生：

    根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于自      

年    月    日至      年    月    日对您进行了为期     天的医学观察。医学观察期内未发生异常，特此证明。

感谢您对医学观察工作的理解与合作。

                     被医学观察者签字：

                     医学观察医师签字：

                     观察单位:

解除医学观察通知书

        女士、先生：

    根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于自      

年    月    日至      年    月    日对您进行了为期     天的医学观察。医学观察期内未发生异常，根据医学观察工作规定，自      

年    月    日    点    分解除对您的医学观察。感谢您对医学观察工作的理解与合作。

                           观察单位:

                                        年     月    日

解除医学观察通知书

        女士、先生：

    根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于自      

年    月    日至      年    月    日对您进行了为期     天的医学观察。医学观察期内未发生异常，根据医学观察工作规定，自      

年    月    日    点    分解除对您的医学观察。感谢您对医学观察工作的理解与合作。

                           观察单位:

                                        年     月    日

埃博拉出血热病例密切接触者医学观察告知单

    埃博拉出血热，又称埃博拉病毒病，是由埃博拉病毒引起的一种急性出血性传染病，主要通过接触病人或感染动物的体液、排泄物、分泌物等而感染，临床表现主要为发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》的相关规定和标准，经判定，你属于以下第____情形的密切接触者。我们将对你进行为期    天的医学观察，请配合落实相关管理措施。

□1.医疗机构内密切接触者

一、医学观察时间

   _______年__月__日__时（告知时间）至_______年__月__日__时（自您离开疫区之日起21天），共 天。

二、医学观察方式

    医学观察期间，每天上午____时和下午____时，将由社区医务人员通过（□上门随访 □电话随访）对你开展健康询问和指导。

负责对你实施医学观察的医务人员是___________社区卫生服务中心的

_________医师，联系方式：______________________。

三、医学观察期间注意事项

    医学观察期间, 请不要外出活动，不要离开居住地所在区县。同时，每日配合接受健康询问。如出现急性发热、乏力、咽痛、头痛、关节或肌肉痛、呕吐、腹泻、出血症状等异常症状，请不要离开家中或原驻地，并立即电话联系社区卫生服务中心的医务人员（联系人：_________，联系方式___________），如实告知情况，配合做好后续的相关调查处置措施。

四、法律责任

    （一）本告知单由实施医学观察任务的医务人员依据相关规定向被判定为埃博拉出血热密切接触者的人员进行告知，并负责落实相应的医学观察措施。

    （二）被告知人（密切接触者）应认真阅读本告知单，积极配合开展医学观察。如在医学观察期间违反本告知书的要求并造成疾病传播的，根据《中华人民共和国传染病防治法》，被告知人应承担相应的法律责任。

    （三）本告知单一式二份，被告知人和实施医学观察单位各保留一份。

被告知人（本人签字）： _______；联系电话：______________ 

告知人（本人签字）：____  ___ ；联系电话：_______________

             实施医学观察单位____________________（盖章）

             告知时间：_______年___月___日___时___分 

□2.家庭或社区密切接触者 

□3.口岸卫生检疫发现密切接触者 

□4.其他密切接触情形密切接触者下载本文