伦审号：20XX-伦理审查-XX
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| 审查方式： | □会议审查 □快速审查 |
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| 到会委员人数：应到人数X人，实到人数X人，回避人数X人 | |
| 投票结果：同意X票，修改后同意X票，修改后重审X票，不同意X票 | |
| 审查意见 经本伦理委员会审查，同意按所批准的临床研究方案、知情同意书开展本项研究，请遵循GCP及《赫尔辛基宣言》的要求开展临床研究。 此项研究的审查频率是：□3个月 □6个月 □12个月。 本伦理委员会于2015年6月6日对本研究方案、知情同意书等资料进行了认真讨论，提出了修改方案/知情同意书的评审意见。 经研究者修改后提交的方案（版本号： ，版本日期 ）知情同意书（版本号：XXX；版本日期：XXXX），经审查符合伦理要求，同意开展该项研究。请严格遵循GCP及《赫尔辛基宣言》的要求开展此项研究。 此项研究的审查频率是：□3个月 □6个月 □12个月。 (根据实际情况进行描述) | |
| 注意事项： 所有资料未经委员会审核批准，不得作任何修改； 如果试验中发生任何严重不良事件请在获知后24小时内通知本伦理委员会； 试验过程中若发生违背试验方案，及时提交违背方案报告； 按规定的定期跟踪审查频率，请在审查日期前1月递交跟踪审查申请及报告； 从批准之日起，每一年度需向伦理委员会提交年度报告，请在审查日期前1个月递交年度审查的申请及报告； 暂停或提前终止临床研究，及时提交暂停/终止审查申请； 研究结束时，应向伦理委员会递交结题报告。 主任委员/副主任委员签名： 日期：XXXX年XX月XX日 中国医药城临床研究伦理委员会 （盖章） | |
