班级： 家访老师： 家访时间： 年 月 日
| 幼儿姓名 | 性别 | 出生地 | 生日 | ||||||||||
家庭状况 | 住址 | 电话 | |||||||||||
| 亲属 | 姓名 | 年龄 | 教育程度 | 职业 | 工作单位 | 电话 | |||||||
| 家庭教育 | 家长教育方针： □没有特别的规划 □有具体的方针辅导 | ||||||||||||
| 亲子相处情形： □经常一起郊游散步 □一起看电视 □父母常常不在家 | |||||||||||||
| 家庭关系： □和睦 □分居 □离异 | |||||||||||||
幼儿的习惯 | 饮食习惯？（可以从吋间、食量及食物角度描述) | ||||||||||||
| 每天起床和就寢吋间是否定吋？早上（ ）时起床 晚上（ ）时睡觉 是否有午睡？ □有 □否 | |||||||||||||
| 在家最喜欢亲近的人：( ) 最怕接近的人：（ ） | |||||||||||||
| 对父母的态度： □怕 □尊敬 □亲热 □蛮横 | |||||||||||||
| 情绪： □能管理好自己的情绪，积极情绪多 □常常哭闹，难以管理自己的情绪 □沉默安静，很少情绪流露 | |||||||||||||
| 自立性： □具备一定的生活自理能力 □常需要大人在身边协助 | |||||||||||||
| 社会性： □主动大方的与人交谈 □喜欢和朋友一起 □常常自己玩 □人前会害羞 | |||||||||||||
| 喜欢的游戏： □玩积木 □绘画画 □玩水 □看电视 □玩电子游戏 □其他（ ） | |||||||||||||
幼儿园相关 | 放学后或星期天做些什么？ | ||||||||||||
| 主要的兴趣是什么？ | |||||||||||||
| 在家会讲学校的事情吗？ | |||||||||||||
| 喜欢上学吗？ | |||||||||||||
| 喜欢学校哪一点？ | |||||||||||||
| 有无不肯上幼儿园的情形？为什么？ | |||||||||||||
| 对幼儿的希望： 现在— 將来— | |||||||||||||
| 对本园的意见：（从教学、行政、保育方面) | |||||||||||||
