第一章 颞颌关节疼痛

适应证及临床因素

在临床上，颞颌关节注射是治疗颞颌关节紊乱导致的颞颌关节疼痛的重要方法，这里面包括颞颌关节内侧失稳引起的疼痛和继发于颞颌关节炎产生的疼痛。颞颌关节功能紊乱（也被称为咀嚼肌功能紊乱导致的肌筋膜痛）它的特点是疼痛发生于颞颌关节部位，可以放射到下颌、耳部、颈部和扁桃体弓。有时候颞颌关节紊乱也会导致头痛的主诉，这时需要与紧张性头痛加以鉴别。精神紧张通常可以诱发或加重颞颌关节紊乱引起的疼痛。牙齿咬合不正是另一个引起颞颌关节紊乱的重要因素。无论是颞颌关节内侧紊乱还是关节炎，在关节开合的时候，都可以听到摩擦音或拍答声（图1.1）。如果不及时治疗，患者会感觉上述部位疼痛加重，甚至影响下颌的运动导致不敢张口。

临床相关解剖

颞颌关节是一个真性关节，其中被一个纤维性的关节盘分隔成上下两个滑囊。关节盘内侧部分失稳常常会导致颞颌关节紊乱产生疼痛，但是关节外因素才是导致颞颌关节疼痛的主要原因。下颌骨髁和颧骨臼窝之间的关节腔可以允许注入少量的局部和激素。颞颌关节的神经分布来自于下颌神经。与颞颌关节紊乱相关的肌群包括颞肌、咀嚼肌、翼外肌和翼内肌，还可能累及斜方肌和胸锁乳突肌。查体时需要仔细触诊这些肌群以便找到疼痛触发点。

操作技术

患者仰卧于治疗床上，保持颈椎在中立位。要求患者反复做几次张口和闭口的动作，把手放在患侧外耳道前下方，通过触摸确定颞颌关节的位置。一旦确定了颞颌关节的位置，要求患者嘴部处于自然位置。

通常用3mL注射器抽取0.5mL的局部，对于颞颌关节内侧失稳、关节炎或者其他任何原因导致颞颌关节紊乱产生的疼痛，在第一次治疗时可以在局部里加入20mg的激素。再次治疗时使用相同剂量的局部和10mg激素。

常规消毒剂消毒颞颌关节周围皮肤，然后用25G的1英寸穿刺针在颧弓下方直接穿刺进入关节内。通常在垂直于颅骨的平面内进针到1/2～3/4英寸时，可以感觉到明显的突破感，说明穿刺针已经进入关节内（图1.2）。仔细回吸无异常发现后可以缓慢注入1mL准备好的药物。如果5～7天后疼痛没有完全缓解，可以再次重复上述治疗。

副作用及并发症

在解剖上颞颌关节属于多血管区域。一定记得提前告知患者，由于这一区域血管丰富和临近大血管的特点，使得发生阻滞后局部瘀斑和血肿的几率比较大。尽管存在血管丰富的特点，但是通过仔细操作并使用25～27G的穿刺针，即使对于正进行抗凝治疗的患者也不会增加局部血肿的风险。并且通过阻滞后即刻进行局部按压可以有效减低这一并发症。实践证明在阻滞后20min内用冰袋按压可以有效减轻注射后局部疼痛和出血的发生。

比较少见的并发症有意外阻滞面神经导致的面部肌肉无力，一旦发生这种情况，需要注意给患者应用眼部润滑性药物以保护角膜。

临床精粹

处理颞颌关节紊乱导致的疼痛需要通过仔细的评估来制定恰当的治疗方法。一定要注意区分感染或者胶原血管性疾病导致的炎症，特别是颞动脉炎所引起咀嚼肌暂停产生的疼痛。应激和焦虑是颞颌关节紊乱的常见诱发因素，因此一定要给与重视并处理。三环抗抑郁药，如阿米替林对于颞颌关节紊乱导致的肌筋膜痛效果很好。如果存在牙齿咬合不正和夜间磨牙的情况，需要应用特殊的树脂咬合装置来矫正。通常不建议给颞颌关节紊乱的患者应用麻醉性镇痛药和苯二氮卓类药物。

图1.1

颞颌关节骨关节炎矢状位切片的X线片（A）和照片(B)的对照。可见关节间隙变窄和关节盘向前脱位，变薄脱落的半月板（m）向后方粘连形成双层带状。下颌骨髁皮质增厚，伴小骨赘形成（如箭头所指）。颧骨臼窝硬化并重塑，原来的关节结节处仅见一个很浅的凹陷。

图1.2

破损和发炎的关节面；颞颌关节；外耳道下载本文