（一）重点工作：紧紧围绕优质医院和JCI的评审工作，做好各项医院感染预防与控制工作。

1、及时上报医院感染病例：卫生部每月上报的重要指标，请强调及时上报，减少漏报；

2、各科室至少每季度组织进行医院感染管理相关知识学习并有记录，同时积极参加医院组织的各种有关培训；特别是积极参加医院与科室的手卫生培训，并有记录；不断提高手卫生依从性，积极配合医院感染管理科专职人员与各科兼职监控人员的手卫生考试，洗手方法正确率≥95%，手卫生依从性≥95%（由70%上升到95%）。

3、科室每月进行医院感染管理检查，并有记录，及时反馈给医院感染管理科。

4、及时送检标本发现多重耐药菌株；发现多重耐药菌株及时按照医院相应制度作好手卫生、隔离措施和环境消毒的工作。

5、努力作好抗菌药物的合理使用，特别是清洁手术的围手术用药，要科学合理。

6、将加大处罚力度：包括感染病例的漏报、手卫生依从率低、多重耐药菌株的预防与控制、抗菌药物的合理使用等。

（二）目标性监测范围逐步扩大，干预措施进一步实施，减少感染的发生，缩短住院天数

1、手术部位目标性监测与干预措施：

（1）根据临床路径的病种，增加监测病种，做好感染与抗菌药物合理使用的监测；

（2）根据卫生部监测指标增加监测病种，使监测数据更正确，同时及时发现存在的问题，提出改进措施。

（3）落实手术部位感染预防的措施。

2、导管相关血流感染的预防：按照美国CDC新颁布的维护BUNDLE措施进一步降低感染率，目标值由5‰降低至4‰。

3、呼吸机相关性肺炎的预防：落实各项VAP的BUNDLE措施，进一步降低感染率，目标值由15‰降低至12‰。

4、多重耐药菌株的预防与控制：开展ICU多重耐药菌的主动筛查，落实手卫生、环境设备的清洁、合理使用抗菌药物、对医务人员和病人家属开展防止传播的培训，来真正降低耐药菌的产生与传播。

（三）开展定期讨论制度

抗菌药物合理使用管理、感染的预防与控制工作涉及到各个部门，建立每月讨论制，由医院感染管理科、医务部、护理部、药剂科、微生物中心、临床科室开展每月一次例会制度，每月针对1-2个临床科室开展深入的评价，使临床与管理部门更好的沟通，进行个性化的管理，使抗菌药物合理使用、感染预防工作更深入更有效。

（四）全院、全员和个性化医院感染管理知识培训

建立专业化、个性化培训工作，针对不同的工作特性，包括医生、护士、医技、护工等有的放矢的进行培训，运用深入临床讲座、现场演示、技能培训等方式进行，并将培训和考核相结合，逐步改进我院工作人员的理念与行为习惯。

（五）继续深化医院感染管理的科学化、标准化

以创建优质医院工作为契机，将院感管理工作的科学化、规范化、制度化、标准化以及所做的改进工作常态化，并参照JCI评审要求，对还未达到的一些院感管理内容，针对存在的问题和不足，逐项进行质量持续改进。重点是手卫生、器械的清洗与灭菌、重点科室感染管理。

（六）进一步完善医院感染信息化管理，完善卫生部监测指标

与IT 中心一起完成以下院感管理软件的设计并试运行，包括（1）院感报卡的信息化软件的进一步完善；（2）院感病例监测提醒系统；（3）院感暴发流行的预警系统软件；（4）抗菌药物使用的智能化电脑管理软件。

（七）抗菌药物临床使用管理

重点监测、规范Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防使用和特殊使用类抗菌药物应用，通过专题调研、每月反馈、抗感染沙龙等形式加强管理，努力达到卫生部要求。

二、2011年医院感染管理工作总结

2011年是医院蓬勃发展的一年，医院在医疗质量、管理模式等方方面面都取得了很大的改进和发展。我院的医院感染管理工作在医院领导的大力领导下，在万芳医院管理团队的协助下，在各位院感管理委员会委员、消毒隔离专家小组成员、各科监控医生、监控护士及与我们的一起共同努力下，取得了较好的成绩，各项院感管理工作均按计划完成。

（一）继续进行多项持续质量改进项目：共有10项改进项目

在第一届医院质量改进项目竞赛中，我科3项参赛项目分别荣获第2、6、10名。 

（二）开展全院的宣教、培训与个性化培训相结合

今年在院内进行了大小共计36次的宣教、培训活动，院内接受培训人员3000余人次，协作医院近3000人次。培训覆盖面更广、更深、更实用，不仅对医务人员进行分层次培训，还对家政人员、志愿者也进行了院感知识培训，内容包括医院感染管理知识，标准预防，手卫生，多重耐药菌株隔离，消毒、灭菌，疑难感染的诊治、抗菌药物合理使用等，有效提高了工作人员的预防医院感染的意识和操作规范，加强医院感染管理控制的落实。 

（三）深化并扩大监测，继续开展外科手术部位感染和ICU导管相关感染的目标性监测

2011年对我院各科的乳腺手术、结肠手术、全髋置换和子宫切除手术进行手术切口感染率以及围手术期抗菌药物使用执行情况的目标性监测的基础上，增加垂体瘤手术，并且每季度将监测结果反馈给主刀医生。目标性监测数据对手术医生无菌手术观念的进一步提高、抗菌药物的合理使用起到很好推动作用。

扩大ICU监测科室，外科重症监护室、胸外科重症监护室、心外科重症监护室均开始开展了CR-BSI、CR-UTI及VAP等导管相关感染的目标性监测，通过目标性监测软件的应用，提高了监测质量和数据收集的及时性，并及时采取一些干预措施，有效降低相关感染发生。

（四）为降低神经外科开颅术后颅内感染的发生率，我科牵头专门设立了质量管理小组，通过文件查阅、手术跟台、感染病例分析等，对可能导致感染的各个环节作了认真调研、分析，并多次赴神经外科上门作反馈、知识讲座和研讨，制定了针对性的改进措施，并进行持续质量改进，已经取得了一定成效，开颅术后颅内感染的发生率较上一年显著下降。

（五）进一步规范以外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用为重点的抗菌药物临床使用综合管理。

1-10月份共计监测Ⅰ类切口手术7953份病例，具体分析了手术术前和术后抗菌药物预防使用规范执行率，品种选择合理性，病历抗生素使用记录等，对检查数据、存在的问题、表现较好的科室与个人、表现较差的科室及个别医生均在院内网及周会上进行反馈，并提出了持续质量改进措施，收到了良好的效果。为进一步做好抗菌药物合理使用的宣教，每两月组织开展一次抗感染沙龙活动，至今已开展四期，共有150余名医生参与；同时制作了口袋卡，方便医生及时查询。

（六）进一步加强医院感染管理重点部门的管理

加强医院感染管理重点科室的控制工作，对改建后的烧伤科和胸外科重症监护室进行了多次医疗环境及用品的细菌培养，科室搬迁前后进行了环境细菌监测。同时及时控制院感可疑流行。

（七）开展血源性职业暴露监测工作

我科在5月底对本院的所有的感控医生、感控护士进行相关知识的培训，6月设计整个调查流程。7月向全院医护、工勤人员发放基线调查表，填写6月份的锐器伤情况。8月收集全院的调查数据进行汇总、分类，并且对有的人员进行面对面调查分析。9月对所有收集的数据进行电脑录入、统计。结果显示，全院2148名被调查医护人员中，273人发生（12.7%），次数370次，上报预防保健科仅18例次；另有安瓿损伤有265人。在370例次次的中暴露源已知的有251例次，器械受污染的有105例次，含血源性传播疾病的有13例次（乙肝9次、梅毒4次）。结合调查结果，在全院范围内开展防范的职业安全教育，提出减少的改进措施，进一步完善上报和处理流程。

（八）成功举办感控宣传周活动

10月18日-22日成功举办以“预防感染，关爱生命”为主题的2011年感控宣传周活动，活动分主题分别是关爱自己、远离伤害，送对标本、用对药物，“清手”隔离“耐药菌”。按照每天不同主题设有专题讲座、现场答疑、展板宣传、有奖问答、感控体验等多种生动活泼、有趣的专题活动，并举行了我院首次医院感染管理知识竞赛。本次感控宣传周活动共有1928人次参加讲座，2452人参加了趣味活动，极大地提高了全院职工的感染防控意识和抗菌药物合理使用水平，知识竞赛一等奖是烧伤科、呼吸科，二等奖是手术麻醉科、中心ICU、口腔内科，三等奖是急诊科、血液科、口腔矫形科、消毒供应中心、消化科。

（九）迎检促改

先后于7月14日、9月11日和11月9日三次通过卫生部领导和专家来我院进行抗菌药物临床应用专项督查，总体成绩得到卫生部专家的认可，对发现的抗菌药物使用率过高、使用时机欠规范等问题，我科结合检查中发现的问题，立即进行详细调查、分析，作出相应整改，持续改进效果显著。顺利通过我省卫生执法检查、卫生厅医院管理综合检查和各级CDC检查。

（十）强化质控检查

全年共开展了主要是针对医院感染管理的重点科室与重点部门的专项质控检查近30次，内容包括手卫生设施、手卫生依从性、擦手纸与快速手消毒剂的使用、无菌操作、是否有聚集感染发生、生物安全检查、MRSA等MDR医院内感染的防制、内镜感染管理、门诊和病房的消毒隔离工作、职业防护、自备包的检查，微生物中心、ICU、导管室、血透室、手术室、消毒供应中心、发热门诊、肠道门诊等重点科室，以及医疗垃圾房、生活垃圾房、使用后注射器、输液器收集、存放情况等医疗废物管理处置情况，质控检查使我们能及时发现存在的隐患，并及时作出改进。 

（十一）积极参与疑难、危重感染会诊，全省培训、评审工作等

积极参加疑难、危重感染会诊，组织开展了对感染性疾病科医生感染诊疗知识和技能的培训，使医院疑难感染病例会诊覆盖率、会诊质量得以大大提升。负责起草“全省抗菌药物管理培训讲义”，“浙江省抗菌药物临床应用管理实施细则”等。我科承担了远程会诊、讲课，参加卫生厅医院等级评审，参加卫生部抗菌药物临床应用专项督查，以及省内外院感和抗菌药物合理使用讲学。

（十二）接受省内外进修、参观

    接受省内外进修人员35人，包括20名杭州市卫生监督人员。接受省内下载本文