| 工程名称 | 中粮（江西）米业有限公司C线改扩建工程 | 日 期 | 年 月 日 | ||||
| 验线依据及内容： 一、依据： 二、内容： | |||||||
| 基槽平面图： | |||||||
| 施工单位检查意见 | 专业工长（施工员） | 施测员 | |||||
| " 项目专业质检员： 专业技术负责人： 日 期： 日 期： | |||||||
| 监理（建设）单位意见 专业监理工程师： 日期： | |||||||
C 2.5.1.5 编号：
| 工程名称 | 中粮（江西）米业有限公司 C线改扩建工程 | 施工单位 | 江西雄宇（集团）有限公司 | ||||||
| 验槽部位 | 基槽（坑）面积 | ㎡ | 验槽时间 | ||||||
| 顶次 | 项 目 | 自查情况 | 附图或说明 | ||||||
| 1 | 基底土质情况：土壤类别、均 匀、密实程度、是否为老土 | ||||||||
| 2 | 钎探情况：有无空穴、古窑、 古墓、古井、防空洞及地下埋 设物的位置、深度、形状等 | ||||||||
| 3 | 定位情况：基槽（坑）位置、平 面尺寸、标高 | ||||||||
| 4 | 基槽（坑）支护情况：支护类 型、变形监测 | ||||||||
| 5 | 地下水情况 | ||||||||
| 自 检 意 见 | 专业技术负责人： 质检员： 专业工长： | ||||||||
| 验 收 结 论 |
| ||||||||
| 验 收 单 位 签 章 | 监理（建设）单位 | 勘察单位 | 设计单位 | 施工单位 | |||||
| 总监理工程师（项目负责人） | 项目负责人 | 项目负责人 | 项目经理 | ||||||
日期： | 日期： | 日期： | 日期： | ||||||
工程名称：中粮（江西）米业有限公司C线改扩建工程
致： 铁科院（北京）咨询工程有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 碾米车间土方回填工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、土方回填工程检验批质量验收记录表。
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
| 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： |
| 土方回填工程检验批质量验收记录表 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GB50202-2002 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 010102 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单位（子单位）工程名称 | 中粮（江西）米业有限公司C线改、扩建工程 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 碾米车间 | 验收部位 | 基础 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 江西雄宇（集团）有限公司 | 项目经理 | 李群芬 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分 包 项目经理 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GB50202-2002 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 允许偏差或允许偏差值（mm） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 柱基 基坑 基槽 | 场地平整 | 管 沟 | 地、 路面 基层 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人工 | 机械 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 标高 | -50 | ±30 | ±50 | -50 | -50 | -18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 分层压实系数 | 设计要求 | 符合要求 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 回填土料 | 设计要求 | 符合要求 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 分层厚度及含水量 | 设计要求 | 符合要求 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 表面平整度 | 20 | 20 | 30 | 20 | 20 | 16 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施 工 单 位 检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 验 收 结 论 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 专业监理工程师： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
