编号：2015-01
| 危险名称 | 危险来源 | 可能伤害对象 | 伤害将如何发生 | 控制措施的完成情况 | 纠正措施 预计完成时间 | 验证人员 验证时间 |
| 触电 | 电器设备 | 使用人员 | 由于设备损坏或外壳带电，引起人员接触电 | 电器设备漏电保护设施完好 （是□、否□） 用电线路过程按规程操作 （是□、否□） 插座、开关破损 （是□、否□） 接线板位置符合要求 （是□、否□） 电源线乱或破损 （是□、否□） | ||
| 施工用电线路 | 作业人员 | 由于检修人员接触带电线路，同时未正确采取相应的措施，引起触电 | ||||
| 插座、开关破损 | 接触人员 | 人员接触带电的破损开关或插座时触电 | ||||
| 接线板位置不当 | 人员接触带电接线板裸露部分引起触电 | |||||
| 电源线乱 | 带电电源线破损引起人员触电 | |||||
| 火灾 | 纸张、可燃物、烟蒂 | 人员、财物 | 可燃物遇火种或电器发热引起火灾 | 可燃物远离火源 （是□、否□） 可燃物远离电源线 （是□、否□） 电器长期通电 （是□、否□） 可燃物远离焊接或切割作业 （是□、否□） 危险品仓库有明火 （是□、否□） | ||
| 电器线路超负或老化 | 可燃物遇电器线路发热引起火灾 | |||||
| 电器长期通电发热 | 长期通电引起电器发热引发火灾 | |||||
| 可燃物、焊接、切割 | 可燃物遇焊接或切割时的火星，引起火灾 | |||||
| 危险品仓库 | 危险品仓库内吸烟、动火未采取措施，引起火灾 | |||||
| 高处坠落 | 构件吊装 | 作业人员 | 在构件吊装过程中，由于未戴安全带，安全防护设施有缺陷，作业时失稳或失足坠落。 | 构件吊装过程安全防护装置齐全（是□、否□） 安装过程临时固定设施不当 （是□、否□） 脚手架不稳或固定不良 （是□、否□） |
| |
| 设备和固定设施 安装 | 作业人员 | 由于在安装过程中的临时固定设施不当，引起设备或工件坠落。 | ||||
| 脚手架坍塌 | 作业人员 | 由于脚手架不稳固或脚手板未固定，造成整体坍塌或局部坍塌。 |
编号：2015-02
| 危害名称 | 危险来源 | 可能伤害对象 | 伤害将如何发生 | 控制措施的完成情况 | 纠正措施 预计完成时间 | 验证人员 验证时间 |
| 高处坠落 | 预留孔洞和临边 | 作业人员 | 由于预留孔洞或平台临边未采取防护措施或不当，引起坠落 | 空洞或临边防护不当 （是□、否□） | ||
| 高处油漆 | 作业人员 | 由于作业时未戴安全带，造成坠落 | 作业时未戴安全带（是□、否□） | |||
| 堆放材料 | 现场作业人员 | 由于在高处堆物过量、失稳，造成坠落 | 材料堆放不当（是□、否□） | |||
| 工具 | 现场作业人员 | 由于作业人员的工具放置不当、未使用工具袋或其他防坠落措施，引起碰落 | 工具放置不当（是□、否□） | |||
| 设施拆除（包括脚手架、模板、临时管道等） | 现场作业人员 | 在现场临时设施拆除时，由于未对有效坠落半径内采取防护措施，造成物体坠落伤及人员 | 设施拆除防护措施已落实 （是□、否□） | |||
| 施工废料 | 现场作业人员 | 由于在作业时产生的废料或边角料放置不当或未及时清理，造成散落。 | 施工废料及时清理 （是□、否□） | |||
| 吊物散落 | 现场作业人员 | 在吊装散件材料时，由于绑扎不当，引起在调运过程中散落。 | 吊物捆扎不当（是□、否□） | |||
| 施工设施 | 现场作业人员 | 由于设施固定不当或缺乏维护，引起松脱坠落 | 设施维护不当（是□、否□） | |||
| 油漆 | 三苯 | 作业人员 | 放出有毒有害气体 | 油漆现场通风良好（是□、否□） | ||
| 酚醛调合漆 | 遇明火燃烧,火灾蔓延时将引起附近的设备损失和人员烧伤 | 调合漆远离火源（是□、否□） |
编号：2015-03
| 危害名称 | 危险来源 | 可能伤害对象 | 伤害将如何发生 | 控制措施的完成情况 | 纠正措施 预计完成时间 | 验证人员 验证时间 |
| 气体 | 氧气 | 易燃易爆 | 对易燃物遇明火燃烧时起到助燃作用,火灾蔓延时将引起附近的设备损失和人员烧伤 | 远离可燃物（是□、否□） | ||
| 乙炔 | 易燃易爆 | 遇明火燃烧,火灾蔓延时将引起附近的设备损失和人员烧伤 | ||||
| 季节性危害 | 高温天气 | 作业人员 | 由于防暑降温措施执行不严,作业人员因高温露天作业引起中暑 | 防暑降温措施适当（是□、否□） | ||
| 风暴 | 作业人员 设备 | 由于台风或强风暴,起重机等设备未固定,造成倾覆 | 采取预防措施（是□、否□） | |||
| 机械设备事故 | 吊物坠落 | 现场作业 人员 | 由于挂钩位置不当、起重机制动失效、索具选择不当等,造成吊物坠落 | 设备及作业符合规定 （是□、否□） | ||
| 起重机倾覆 | 现场作业 人员 | 起重机运行中,由于基础不坚固、违反十不吊原则、指挥失误等原因,造成倾覆. |
