编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 序号 | 检查项目 | 抽查质量情况 | 好 | 中 | 差 | |||
| 1 | 管道工程 | 管道、管道附件位、 附属构筑物位置 | ||||||
| 2 | 管道设备 | |||||||
| 3 | 附属构筑物 | |||||||
| 4 | 大口径管道（渠、廊）：管道 内部、管廊内管道安装 | |||||||
| 5 | 地上管道（桥管、架空管、 虹吸管）及承重结构 | |||||||
| 6 | 回填土 | |||||||
| 7 | 顶管、盾构、 浅埋暗挖、 定向钻、 夯管 | 管道结构 | ||||||
| 8 | 防水、防腐 | |||||||
| 9 | 管缝（变形缝） | |||||||
| 10 | 进、出洞口 | |||||||
| 11 | 工作坑(井) | |||||||
| 12 | 管道线形 | |||||||
| 13 | 附属构筑物 | |||||||
| 14 | 抽升泵站 | 下部结构 | ||||||
| 15 | 地面建筑 | |||||||
| 16 | 水泵机电设备、管道安装 及基础支架 | |||||||
| 17 | 防水、防腐 | |||||||
| 18 | 附属设施、工艺 | |||||||
| 观感质量综合评价 | ||||||||
| " 结论： 项目经理：
年 月 日 | " 结论： 总监理工程师：
年 月 日 | |||||||
