为科学规范,高效有序地开展检验工作，为充分利用科室布局与合理流程的协调运用、符合生物安全管理要求，特制定检验科防止紧急意外事件的预案。以应对诊治、急救工作,保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，制定本预案。

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。

根据《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》传染病防治法》、《献血法》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规,制定本预案。

1总 则

1．1编制目的 

1．1．1 为建立统一、高效、科学、规范的防止紧急意外事件应急服务和防控体系，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。

1．1．2 本预案是呼和浩特第二医院统一组织、指挥、协调检验科应对应急工作的指导原则、处置程序规范以及其他相关职能科室在处置应对紧急意外事件过程中的责任义务的工作方案，是指导检验科各部门做好意外事件应急处置工作的依据。 

1．2 工作原则 

    以人为本。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。 

1.3预案所称突紧急意外事件是指突然发生,造成或者可能造成检验人员或他人健康损害或影响检验结果及水、火、电、药品、试剂等意外事件.

1.4本预案遵守医院规章制度制.在执行中必须服从医院主管部门的指挥.

1.5.结合整合卫生资源的要求,无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排.

1.6突发事件应急工作应当坚持"预防为主,常备不懈"的方针.

1.7科室设立应对意外事件专管人员、组织开展防止意外事件相关学习讨论,主要包括设施完善、人员培训、卫生防护等设备、设施的储备与完善等。

2预防与应急必备的条件

2.1医师值班,交制度

2.1.1.科室在非办公时间及节假日设有值班医师。科室值班人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识,严格遵守医院的各项规章制度,严格执行各项医疗操作规程.要时刻以生命安全为第一要务,如因故需要离岗,必须联系并待替班人员到岗后再行离开..值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,若必须离开时必须向总值班说明去向.

科室任何人员都必须服从科主任的安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理.

2.1.2值班人员交时,应巡视各检验室,做好交接,全面详细了解危重患者的检验结果情况.并扼要记入交簿.

2.1.3.值班医师负责各项急诊检验,对急诊项目及时检查,及时回报检验结果.

2.1.4值班医师遇有疑难问题时,应请主任或副主任协助处理.

2.2 检验标本接受、查对制度

2.2.1采取标本时,查对科别,床号,姓名,检验目的.

2.2.2收集标本时,查对科别,姓名,化验单与标本联号,标本数量和质量.

2.2.3检验时,查对试剂,项目,化验单与标本是否相符.

2.2.4检验后,查对目的,结果.

2.2.5.发报告时,查对科别,病房. 

2.3.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。统一标准，统一质控，保证质量

2.3.1 临床检验服务项目能够满足临床科室的需要

检验科开展项目：生化（肝功能、肾功能、糖尿病相关指标血脂系列、心肌标志物）、免疫（肝炎系列、肿瘤免疫、自身免疫性疾病检测）、微生物（真菌培养、厌氧菌）、分子生物学、发光技术、特种蛋白、凝血因子检测、微量元素等

2.3.2 开展的项目均是经批准准入的项目。开设特殊检查的实验室如PCR、HIV、放免等应有验收和准入程序，工作人员持证上岗。

2.3.3 制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药学部门和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。

2.4.4 相同的检测项目必须集中在一个实验室检测并有质量控制系统，统一管理。

2.5.5 对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有分包的服务质量保证，并要与分包实验室（委托实验室）签订相关协议。

2.4临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求

工作室布局、流程合理，安全防护设备及措施到位；清洁区、半污染区、污染区划分明确；工作流程安全、合理，符合医院感染制度的要求，并有生物危害标志；工作室通风设施合理；温、湿度符合要求；有二级以上生物安全柜的配置（微生物与分子生物学）；各工作室有非手触式洗手装置。有个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）；有消毒设备（紫外线灯、高压灭菌锅等），性能良好； 备有消毒剂，使用正确合理；空气消毒、工作台与地面消毒符合医院感染控制要求；执行一人、一针、一管、一片的要求；实验室的废弃物及尖锐器具的处理符合医院感染控制的规范要求；有防止触电、化学损伤及意外事故的措施。

2.5临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务

2.5.1 有迅速提供检验结果的运行机制，有明文规定并公示承诺；

2.5.2 急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟,生化≤60分钟；

2.5.3 平诊检验结果回报时间：常规临检≤30分钟、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限规定，但应有临时或初步报告制度；

2.5.4 有危急值报告制度，报告流程通畅；

2.5.5 有病人隐私权的保护措施；

2.5.6 为病人及临床医师提供咨询服务；

2.6落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不以创收为目的，不向临床出具检验报告

2.6.1 参加卫生部或内蒙古临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评；

2.6.2 室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析、有处理程序、改进措施，并有记录文件；

2.6.3 所开展的检验项目按要求有室内质控，有完整的质控记录；

2.6.4室内质控所采取的方法、质控品、判断规则等均有规范的文件规定，并能切实得到贯彻执行；有失控记录和失控处理程序；各类检验项目对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定；对不合格的标本有处理规定及程序，及时告知临床医师，并建立登记分析制度；有完善的质量管理与持续改进的制度与机制；接受内蒙古检验质控中心对检验科工作质量考核；检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间均有记录。

2.7检验报告及时、准确、规范，有审核制度

2.7.1 有检验报告签发和复核规定；

2.7.2 制定检验结果报告单发放标准；

2.7.3 以中文形式出具报告。如为英文报告须向临床提供中、英文对照；

2.7.4 有参考范围与异常结果显示等；

2.8遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂

2.8.1 仪器设备有操作规程和校验标准，及时淘汰不合格的设备与试剂，并有文字记录；

2.8.2 检测仪器有国家批准或注册的证明文件；

2.8.3 检测试剂有国家批准或登记的证明文件，特殊情况须具有其质量保证文件，如：批检的检测项目和PCR的检测项目应有标识；

2.8.4检测仪器和试剂有专人管理和保管，有运行记录，效期管理符合要求；

2.8.5 检测仪器有使用、保养、维修及当前性能评价的记录；

2.8.6 有效的校准程序（包括新仪器校准、定期校准、维修后校准）；

2.8.7 仪器操作和检测方法须有SOP文件；

2.8.8 在同一单位各临床实验室无重复开展的检验项目；

2.9 检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系

2.9.1管理部门建立检验等部门规范管理标准,对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度；

2.9.2管理部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力；

2.9.3建立了应急事件应急处理与救治体系,制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力；

2.9.4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度； 

2.9.5、承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务。

质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指:能提供良好服务,使患者伤害最小,医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。 

3临床科室与检验科流程规范

3.1检验科室与临床科室要加强临床和科研协作,密切配合,对需化验等各项检查的患者,检验科优先安排危重患者进行检查,并尽快出具检查报告,做到早检查,早报告;病房经治医师须及时追踪检查结果,做到早诊断,早治疗.检验科对诊断或报告有疑问者,应加强临床随访,必要时可请临床医师会诊,协助检查及诊断。

3.2优先诊疗原则 对转入患者采取优先诊疗措施时,不能损害其它患者的权益,不能加重其它患者的精神负担。

3.3程序 采取优先诊疗措施时,应首先报告上级医师或科主任,同意后方能进行.如有必要,应向医教科或院领导汇报.。

3.3.1危重患者质量关键流程

   下列人员可采取优先诊疗措施

(1)疑难,危重患者;

(2)有可能产生纠纷征兆的患者;

(3)外宾,侨胞,上级领导等患者;

(4)病情需要优先诊疗的其它患者。

4纠纷征兆报告制度

在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时,值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录,并迅速报告科室主任,必要时直接向医教科汇报。

5强化医务人员的告知意识

    急诊班医师在对检验标本进行紧急检验后,要及时向经治医师汇报结果,必要时提示注意事项及病情可能的趋势.认真填写危急需报告，凡是应该告知而未告知或告知不详细,一旦产生纠纷,由告知人员负责. 

6.科室人员紧急替代制度

白天:如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时,由科主任协调其他医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作,则需向科主任报告,请求派相应的职业人员替代,如有必要,可报告医教科或院领导,予以协调解决;夜间及节假日:当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系总值班人协调接替,并报告科主任,如有必要可报告院总值班或院领导,予以协调解决。

7.医疗差错及事故登记报告处理制度

7.1发生医疗差错,事故时,应立即向医教科口头报告,并将时间,经过,性质,处理意见,整理成书面材料,上报医教科。

7.2医疗差错或事故发生后,必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

7.3问题发生后先由科内负责组织讨论,处理,必要时医教科可派人协助解决。

7.4如形成纠纷,科内指定专门人员接待家属。

7.5如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项,由科室负责提供材料,所提供的材料必须确切,并附有科室的讨论意见,由院医疗事故鉴定委员会进行审议,提出处理意见,交有关部门按医院规定执行。

7.6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施,送医教科备案。

   各科室都应建立差错事故登记制度,建立差错事故登记本,对研发生的差错事故应定期讨论,总结教训,做好记录,防止类似情况再次发生。

8科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

8.1严格落实医疗制度及操作规程,对住院医师进行系统培训,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

8.2加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。

8.3加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。

8.4加强服务意识教育,全面转变服务态度,突出"以人为本"的服务宗旨。

8.5严格落实各项告知制度,加强对高危关键环节,"纠纷高发人群"的关注;提高与患者及家属沟通的能力和技巧,对患者及家属提出的问题要解答清楚,不留死角。

8.6定期召开科内质量与安全管理工作会议,总结经验,查找不足,提出整改措施,确保各项工作的不断提高与持续改进。 

9医疗风险差错,事故防范及应急预案

9.1为维护患者和医务人员的合法权益,保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故,根据颁布的《医疗事故处理条例》,《医疗机构管理条例》等法规,特制定《医疗风险差错,事故防范及应急预案》。

9.2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。

9.2.1各临床,医技及相关科室必须围绕"患者第一,医疗质量第一,医疗安全第一"宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度。

9.2.2各种急救设备要处于良好状态,保证随时投人使用.根据资源共享,特殊急救设备共享的原则,医教科有权根据临床急救需要进行调配。

9.3.3从维护全局出发,科室之间,医护之间,临床医技之间,门诊与急诊之间,门,急诊与病房之间应相互配合;严禁在患者面前诽谤他人和他科,抬高自己等不符合医疗道德的行为。

9.4.4任何情况下,迸修及实习医师均不得参加各种会诊；加强对重点患者的关注与沟通等。

10人员分派

10.l为加强对紧急意外事件的组织与领导,科室成立意外事件应急处理领导小组及各类应急小组.科主任长担任领导小组组长,负责对全科意外事件应急处理的统一领导,统一指挥。有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。

10.2领导小组全权负责意外事件发生后所有应急处理工作。

10.3为确保各项工作的顺利实施,科室应急事件领导小组下设临时指挥部和工作组,各个工作组根据职能确定人数,并结合实际进行增减。突发意外事件应急临时负责人领导全科工作;负责督促,检查急诊等各项工作的落实。各个组负责人负责自己组的各项工作。

11防止紧急意外事件预防控制体系

11.1制定意外事件监测与预警制度,对早期发现的潜在隐患以及可能发生的意外事件及时报告科室长。

11.2建立可能发生意外事件的信息收集,分析,报告,通报制度。

11.3抓好意外事件应急处理专业队伍的建设和培训。

11.4制定并实施对科室人员开展意外事件应急知识教育计划,增强全员对意外事件的防范意识和应对能力。

11.5重点加强急诊检验质量和服务建设,配备相应的技术、设备，提高科室应对紧急意外事件能力。

12应急处理程序

12.1意外事件发生后,应急事件领导小组迅速对意外事件进行综合评估,初步判断事件的类型,明确是否启动紧急事件应急预案的意见。

12.2应急预案启动后,各小组应当根据预案规定的职责要求,服从意外事件应急领导小组的统一指挥,立即到达规定岗位,履行职责。

12.3急诊班检验人员对检验标本必须及时、准确回报,并书写详细,完整检验报告及记录;严格按危急报告制度执行。

12.4根据意外事件应急处理的需要,科室长有权紧急调集人员以及相关设施,设备;必要时配合上级部门进行各项相关工作的开展。

12.5参加意外应急处理的人员,应当按照相关要求,采取防护措施,并在专业人员的指导下进行工作。

12.6检验人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构,开展意外事件的调查,采样,技术分析和检验。

7.重大意外事件应立即上报上一级卫生主管部门,并采取控制措施。

13紧急事件信息报告

13.1有下列情形之一的,应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定,在2h内,向卫生行政主管部门报告:

13.1.1发生或者可能发生传染病暴发,流行的;

13.1.2发生或者发现不明原因的群体性疾病的;

13.1.3发生传染病菌种,毒种丢失的;

13.1.4)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的;

13.1.5发生重大火灾,水灾,特大爆炸,车祸及其它重大伤害事件；

13.2疫情突发时,实行"零报告"制度,严格报告程序.接诊医师应立即汇报医教科和预防保健科,主管部门汇报分管院长和院长,由预防保健科向上级主管部门报告,不得缓报和瞒报；

13.3突发事件报告电话；

14法律责任

14.1未依照《突发公共卫生事件应急条例》预案履行报告职责,对突发事件隐瞒,缓报,谎报或者授意他人隐瞒,缓报,谎报的,对当事人及其所在科室,主管部门主要负责人,依法给予降级或者撤职处分;造成传染病传播,流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的,依法给予开除处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任.

14.2依据突发事件要求,未完成突发事件应急处理所需要的设施,设备,药品等物资供应和储备的,对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分;造成传染病传播,流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的,依法给予开除处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

14.3.在突发事件调查,控制,医疗救治工作中玩忽职守,失职,读取的,对主要负责人,负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级,撤职处分;造成传染病传播,流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的,依法给予开除的处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

14.4.有下列情况之一的,根据情节严重;给予当场训戒,口头警告,行政处分,就地免职,直至依法追究刑事责任。

14.4.1对疫情畏缩不前或临阵脱逃的;

14.4.2不听指挥,贴误救治时间的;

14.4.3擅离职守或工作消极的;

14.4.4违反规程,草率马虎,操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延,扩散的;

14.4.5拒绝接诊患者的;

14.4.6拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的;

14.4.7泄露秘密或违反国家相关规定的。

15    附则

预案管理根据实际情况的变化，及时修订本预案。本预案自发布之日起实施。

质量与安全涉及医院工作的方方面面,必须引起管理者与全体员工高度重视,在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法,真正落实各项质量管理制度与标准,体现以人为本与持续改进,保障健康、安全！下载本文