房屋附属家具、电器、装修及其他设备设施状况及损赔
| 名称 | 品牌 | 单位 | 数量 | 单价 | 损赔额 | 名称 | 品牌 | 单位 | 数量 | 单价 | 损赔额 |
| 冰箱 | 抽油烟机 | ||||||||||
| 彩电 | 燃气灶 | ||||||||||
| 洗衣机 | 热水器 | ||||||||||
| 空调 | 坐便 | ||||||||||
| 微波炉 | 地漏 | ||||||||||
| 电话机 | 水龙头 | ||||||||||
| 保修单 | 客厅地板 | ||||||||||
| 床 | 卧室地板 | ||||||||||
| 衣柜 | 厨卫墙面 | ||||||||||
| 书桌 | 窗户 | ||||||||||
| 沙发 | 阳台 | ||||||||||
| 茶几 | 防盗门 | ||||||||||
| 餐桌 | 电卡 | ||||||||||
| 电脑桌 | 水卡 | ||||||||||
| 遥控器 | 燃气卡 | ||||||||||
| 门禁卡 | |||||||||||
| 钥匙 |
其他相关费用
| 项目 | 单位 | 单价/元 | 起计时间 | 起计底数 | 项目 | 单位 | 单价/元 | 起计时间 | 起计底数 |
| 水费 | 吨 | 同起租日 | 上网费 | 月 | 同起租日 | ||||
| 电费 | 度 | 同起租日 | 车位费 | × | 同起租日 | ||||
| 收视费 | 月 | 同起租日 | 租赁税费 | × | 同起租日 | ||||
| 燃气费 | 月 | 同起租日 | 热水 | 同起租日 | |||||
| 物业费 | × | 同起租日 | 甲方承担 | 同起租日 |
| 交房确认 | 对上述情况，乙方经验收，认为符合房屋交验条件，并且双方已对水、电、燃气等费用结算完结，同意接收。 | |
| 交房日期： 2017年 月 日 | ||
| 甲方（出租人）签章: | 乙方（承租人）签章： | |
| 退房确认 | 甲乙双方已对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行了验收，并办理了退房手续。有关费用的承担和房屋及其附属物品、设备设施的返还 □无纠纷 / □附以下说明： 。 | |
| 退房日期： 年 月 日 | ||
| 甲方（出租人）签章: | 乙方（承租人）签章： | |
