检查人： 检查时间： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查标准 | 检查评价 | |
| 符合 | 不符合及主要问题 | |||
| 1 | 劳动纪律 | 检查有无违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象。 | ||
| 2 | 工艺 | 检查本班组各工艺指标的执行和工艺条件的变化情况；检查工艺管线及工艺阀门工作状态。检查工艺管线有无震动、松动、跑、冒、滴、漏、腐蚀、堵塞等情况；检查工艺阀门开关是否灵活，是否有开关不到位、过紧、过松响动、内漏外流、腐蚀、堵塞等情况。 | ||
| 3 | 设备 | 检查运转设备的基础牢固情况、运转及润滑情况，各运转部件是否有异常响声，裸漏的运转部件防护罩是否齐全可靠，辅机及管线是否有震动，润滑油的油质变化情况；检查设备的运转状态；检查温度、压力、阻力、流量等是否在范围之内，液位指示是否准确。 | ||
| 4 | 电气 | 检查电器设备的工作状态、电机声音是否增大、振动是否增强，保护接地是否牢靠，电机及轴承温度是否升高、电机及电器元件是否有火花及异常声音、气味，电流、电压等是否在指标范围内。检查本班组（工段）范围内的变、配电室门窗、玻璃、是否齐全。 | ||
| 5 | 仪表 | 检查仪表的工作状态，检查仪表的指示是否准确，反应是否灵敏，一次表和二次表及阀门动作是否统一。在外在和内在条件变化的情况下仪表有什么变化，有无锈蚀、松动等潜在危险。 | ||
| 6 | 现场管理 | 检查工作现场是否清洁、有序、各种通道是否畅通无阻，应急灯具是否完好，气防用具是否定期维护保养，时刻处于备用状态等，查各种安全、消防设施是否处于正常状态。 | ||
| 7 | 安全教育 | 查开展班组安全活动情况，班组安全活动应有内容、有记录；公司管理人员和安全员应对安全活动记录进行检查、签字；查特种作业人员持证上岗情况,岗位练兵的完成情况等。 | ||
| 8 | 关键装置及重点部位 | 检查本班组关键装置的运行状况，并填写安全检查报告报车间。 | ||
| 9 | 其他 | 辖区内是否有外来施工队伍，施工是否影响正常操作，是否按照企业的有关规定进行施工。 | ||
| 备注 | ||||
