公路工程试验检测委托协议书
编号： 协议日期： 年 月 日
| 委托单位（盖章） | 工程名称 | ||||||||||||||||||
| 送样人（签字） | 住址 | 居民身份证号码 | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 建设单位 | 建设单位见证人 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 监理单位 | 监理单位见证人 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 检测单位 | 收样人（签字） | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 委 托 内 容 | |||||||||||||||||||
| 取（制）样日期 | 年 月 日 时 | 取（制）样地点、桩号 | |||||||||||||||||
| 收样日期 | 年 月 日 时 | 检测类别 | 1、委托□ 2、抽检□ | ||||||||||||||||
| 施工部位或用途 | 检测项目（参数） | ||||||||||||||||||
| 样品名称 | 样品描述 | 产地 | 数量 | 样品来源 | 检测依据 | 出具试验检测 报告日期 | |||||||||||||
| 1、现场取样□ 2、送样□ | |||||||||||||||||||
| 1、现场取样□ 2、送样□ | |||||||||||||||||||
| 1、现场取样□ 2、送样□ | |||||||||||||||||||
| 1、现场取样□ 2、送样□ | |||||||||||||||||||
| 1、现场取样□ 2、送样□ | |||||||||||||||||||
| 试验检测费用合计（元） | 大写 | 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |||||||||||||||||
| 付款方式 | □1、预付款 元；检测单位出具试验检测报告时付清余款 元。□2、按编号为______________的《试验检测委托合同书》支付。 | ||||||||||||||||||
| 注：1、委托协议书由委托单位填写，自收样人签字之日起有效。本协议书一式两份，双方各持一份。 2、为保护客户所有权，请客户持该协议书取报告。 3、对于工程材料委托检测，客户应对试样的真实性负责。 4、检测单位出具试验检测报告时，由送样人负责代委托单位付清试验检测费用。 5、对试验报告若有异议，应于收到报告之日起十五日内向检测单位提出，逾期不予受理。 6、委托检测仅对来样负责。 | |||||||||||||||||||
