工程名称：经开第二十五大街（经南十二路~南三环）道路、三水及通信工程 编号：监04
致： 河南大象建设监理咨询有限公司 (监理单位)
我单位已完成了 雨水渠YD58东侧支渠 沟槽开挖 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.隐蔽工程检验验收记录；
2.沟槽开挖检验批质量验收记录；
承包单位(章):
项 目 经 理:
| 日 期: |
| 审查意见： 项 目 监 理 机 构: 总／专业监理工程师: 日 期: |
隐蔽工程检查验收记录
年 月 日 质检表4
| 工程名称 | 经开第二十五大街(经南十二路～南三环）道路¸三水及通信工程 | 施工单位 | 河南派普建设工程有限公司 | ||
| 隐检项目 | 沟槽开挖 | 隐检范围 | 雨水渠YD58东侧支渠 | ||
| 隐 检 检 查 内 情 容 况 及 | 一、外观检查情况：沟槽直顺、槽壁平整，槽底无积水，无超挖回填现象。 二、实测项目 应检点数 合格点数 合格率（%） 1、槽底高程 3 3 100 2、槽底中线每侧宽度 6 6 100.0 3、沟槽边坡 6 6 100.0
| ||||
验 收 意 见 | |||||
处 理 情 况 |
复查人： 年 月 日 | ||||
| 建设单位 | 监理单位 | 施工项目技术负责人 | 质检员 | ||
