工程名称：
施工单位： 项目经理：
监理单位： 项目总监：
| 序号 | 项目 | 检查内容 | 检查情况 | 整改情况 |
| 1 | 专项施工方案编制与审 查 | 是否编制专项施工方案。 | ||
| 2 | 是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选型及其计算依据；结构变形、位移和沉降观测的允许值以及临界状态报警值；结构设计的安全有效使用期）。 | |||
| 3 | 是否包括施工工艺要求，施工程序和施工进度安排。 | |||
| 4 | 是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。 | |||
| 5 | 是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。 | |||
| 6 | 施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。 | |||
| 7 | 专项施工方案专家论证审查 | 是否已组织专家对方案进行论证审查。 | ||
| 8 | 专家是否从市专家库中选取。 | |||
| 9 | 论证程序是否符合要求。 | |||
| 10 | 施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批准。 | |||
| 11 | 建 设 单 位 | 施工前，是否向施工单位提供施工现场及毗邻区域内真实、准确、完整的地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。 | ||
| 12 | 施工前，是否组织监理和监测单位，对邻近建（构）筑物的现状进行周密的调查、测绘或摄像，并作好详细记录。 | |||
| 13 | 长期暴露或超过支护设计安全期而危及周边环境安全的深基坑，是否主动回填。 | |||
| 14 | 编制工程概算时，是否确定单项工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。 | |||
| 15 | 是否迫使承包方以低于成本的价格竞标； 是否任意压缩合理工期； 是否明示或暗示设计单位或施工单位违反技术标准，降低工程质量； 是否指定或随意减少监测项目。 | |||
| 16 | 施 工 单 位 | 是否严格依照经批准的专项施工方案和国家（省）有关规定进行组织施工。 | ||
| 17 | 施工单位技术负责人及安全负责人或其委托人、项目经理是否参加验收，并在验收记录上签字。 | |||
| 18 | 是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。 | |||
| 19 | 是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。 | |||
| 20 | 是否根据安全生产事故应急救援预案组织针对性的演练。 | |||
| 21 | 是否把深基坑工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。 |
| 22 | 监 理 单 位 | 是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。 | ||
| 23 | 技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑的验收，并在验收记录上签字。 | |||
| 24 | 工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令 是否向建设主管等有关部门报告。 | |||
| 检查意见： 检查人签名： 检查单位盖章： 检查日期： | ||||
| 整改落实情况： 复查人签名： 复查单位盖章： 复查日期： | ||||
