委托编号：
| 资金账号 | 工程名称 | 委托人 | |||||||||||
| 委托单位 | 联系电话 | ||||||||||||
| 工程地址 | 监督机构 | ||||||||||||
| 建设单位 | 设计单位 | ||||||||||||
| 地勘单位 | 监理单位 | ||||||||||||
| 施工单位 | 点位选取(见证) | ||||||||||||
| 工程 概况 | 基础形式 | 其他说明 | |||||||||||
| 委 托 内 容 | 检测项目 | 检测方法 | 检测依据 | ||||||||||
| ☐桩身完整性 | □低应变法 □声波透射法 □高应变法 □钻芯法 | □JGJ106-2014 □JGJ79-2012 □GB50007-2011 □GB50021-2001 □DBJ51/T014-2013 □JGJ120-2012 □GB50330-2013 □GB50086-2015 □JGJ340-2015 □TB10018-2018 □ □ | |||||||||||
| □承载力 | □单桩竖向抗压静载试验 □单桩竖向抗拔静载试验 □浅层平板载荷试验 □深层平板载荷试验 □复合地基载荷试验 □岩基载荷试验 □单桩水平静载试验 □高应变法 □钻芯法 | ||||||||||||
| □其他 | □标准贯入 □岩石单轴抗压 □圆锥动力触探（□轻型 □重型 □超重型） □锚杆(索) 抗拔 □土钉抗拔 | ||||||||||||
| 检 测 桩 资 料 | 设计桩型 | 抽检量/总桩数 | 试验桩号 | ||||||||||
| 设计桩长 | 桩截面尺寸 | 桩身砼强度等级 | |||||||||||
| 桩端持力层 | 承载力设计值 | 其他说明： | |||||||||||
| 地基 资料 | 地基类型 | 承载力设计值 | 其他说明： | ||||||||||
| 备注： | |||||||||||||
| 我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用,若超过15日未领取应退样品，由你方全权处理。 委托方代表（送样人）签名： 年 月 日 | |||||||||||||
| 以下内容由检测机构填写 | |||||||||||||
| 现场描述 （必要时） | 收样人/日期 | ||||||||||||
| 预约进场 时间 | 20 年 月 日 | 单价 | 数量 | 检测费用 | |||||||||
| 本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。 | |||||||||||||
| 说 明 | 1、请在□的地方划√。√代表选择，□代表不选择。 2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。 3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。 4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。 | ||||||||||||
| 禾力检测联系方式：本部： 资阳： 雅安： 乐山： 凉山： 简阳： 攀枝花： | |||||||||||||
