（2015年 月）
第一
| 姓 名 | 选派单位 及职务 | |||||||||
| 派驻村 | ||||||||||
| 本月 考勤 情况 | 出勤（天） | 驻村工作（天） | 病假（天） | 事假（天） | 无故脱岗（次数和天数） | 其它 情况 | ||||
| 村“两委”负责人 意见 | 村委会主任签字： 村党组织签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
| 乡镇 分管 领导 审核 意见 | 签字： 年 月 日 | 乡镇 审核 意见 | 盖章 年 月 日 | |||||||
第一工作月报表
（2015年 月）
第一
| 姓 名 | 选派单位 及职务 | ||||
| 派驻村 | |||||
| 本月 主要 工作 任务 完成 情况 | |||||
| 下月 工作 打算 | |||||
| 村党组织 意见 | 盖章 年 月 日 | 乡镇 意 见 |
盖章 年 月 日 | ||
