在院领导的正确领导和高度重视下，在市、县主管部门的指导监督下，在我科同志共同努力下，在全院医务人员鼎力支持和配合下，地完成了2013年感染管理工作，回顾一年工作，欣慰而自豪。欣慰的是全年迎接市卫生局结核病专项检查2次、传染病及计划免疫专项检查3次。卫生局预防控制H7N9禽流感1次、县疾病预防控制中心对传染病及结核病、性病管理、计划免疫专项管理检查共11次，消毒隔离检查3次均得到满意的效果。自豪的是在院内感染与传染病管理工作取得了一定的成绩。全年无医院感染暴发事件发生，保证了医疗安全。现将全年医院感染管理工作总结如下：

一、健全组织、完善管理:

根据人员调动完善了感染管理三级体系，责任层层落实。我科室任务细化明确责任落实到人。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使医院感染管理工作得到持续改进。

二、加强感染管理、确保医疗安全：

1、根据“医院感染管理办法”等法律法规的有关要求，每日监测出院病例掌握医院感染发病趋势，控制了医院感染病例漏报现象。通过监测病例能够系统地调查、收集、整理、分析有关感染情况，对存在的问题及时反馈、整改，每月统计感染病例、每季度向全院医务人员通报医院感染动态变化。

2、每周深入科室：对无菌技术操作、无菌用品使用、消毒隔离技术、医疗废物分类收集手卫生等进行检查指导，发现问题及时解决，采取有效控制措施。

3、加强重点科室、如手术室、供应室、血液净化室、口腔科、胃镜室等管理：

①口腔科：3月份对口腔科小型灭菌柜，无法进行生物监测，联系供应室同时进行生物监测，保证口腔科无菌物品合格后安全使用，防止医院感染的发生。10月份《吉林省卫生厅关于对全省口腔医疗机构医院感染管理工作专项检查通知》要求，对口腔科清洗消毒设施不合理进行了整改,水龙头改为触目式，安装了干手器，保证了医务人员在诊疗过程中做到一患一洗手。购进了诊疗台的避污膜，采取了一患一更换避免了交叉感染。

②、骨科腔镜室：4月份骨科申请开展了关节镜项目；修建关节镜室，根据“医疗机构消毒技术规范”环境管理的要求,特请疾病控制中心对室内空气、物表进行了细菌菌落培养监测，连续监测3次符合手术室标准后于4月15日正常使用。

③、手术室：6月份手术室1、2、6手术间空气监测不合格，我们采取措施查找原因，及时增加空气消毒机5台，并每室各增加一台，更换了空气消毒机的紫外线消毒灯管，整改后再次监测合格，方可使用。有效的预防医院感染的发生。

④、血液净化室：按照血液透析布局要求、9月份对血液净化室进行了改建。分区、通道基本合理。

4、加强了重点部门的管理：

加强了无菌器械的管理，3月份全科人员深入科室及供应室对灭菌器械及包装进行检查，对清洗不洁净、有锈迹的器械的科室进行了警告，嘱应立即清洗除锈或更换。包布有洞、有针眼、较黑较旧的进行了更换。经过2个月的时间的检查指导，各科室的无菌器械的包装基本符合要求，器械清洗保养基本达到标准。

按照市卫生局消毒供应中心的检查指导要求，把我院各科室陈旧的木质的无菌物品储存柜更换铁制储存柜，共26个，有利于擦拭消毒、防治了储存柜发霉，有利于预防医院感染的发生。

5、严格执行“手卫生管理制度”各科室取消了肥皂洗手，全部使用洗手液及手消毒液。定期开展手卫生知识培训，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以提高医务人员手卫生的依从性。

6、加强临床医生合理应用抗生素的管理，减少经验用药、用药次数、重复用药，尽量减少患者的抗生素用药时间，每月统计抗菌药物使用情况，记录抗菌药物使用排名的前五位。严格遵守无菌操作的原则，加强手卫生的依从性，降低多重耐药菌的出现，有效预防和控制多重耐药菌产生，保障患者医疗安全。

三、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境：

1、强化医院感染的综合性监测，提高主管医生报告制度，我科定期汇总分

析，制定医院感染控制措施，坚持每周下科室监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每月医院感染发生率、分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出干预措施。

  2、进行目标性监测：对普外科手术病人（如阑尾炎、胆囊炎、结肠、直肠切除术、乳腺手术等）进行目标性监测，截止11月末共监测手术切口 566 例，切口感染 3 例、感染率为0.53%。感染专职人员不定期下科室通过观察医生换药、采集病历及护理记录、各种检测报告（X线、胸片）等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注手术切口情况，无菌操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，指导按标准操作用药减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的。

3、每月进行环境卫生学、消毒液、生物监测，监测的主要对象以重点部门为主，医院感染管理科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手、消毒液等进行监测。全年监测结果如下：物体表面监测247份，合格率 100% ，医务人员手卫生监测141份、合格率100% ;使用中消毒液330份，合格率100% ;室内空气 810份，合格806份、合格率为99.50 %;无菌物品412份、合格率100%， 透析液11份，合格率100% :水质20次均合格，内毒素3次均合格，压力蒸汽灭菌53份均合格，器械消毒器械47份、不合格2份、合格率95.74%，高压灭菌器械效果 11份均合格，检测医疗废物365袋、不合格28袋、合格率92.33%，门诊日志321本，不合格56本、合格率82.55 %。一次性无菌医疗用品106份、合格率100%。检测传染病登记本 462本不合格14本、合格率96.97%。各项监测结果均符合标准。.  

4、组织供应科4月份对新购进20辆紫外线消毒车(40个灯管)强度进行检测，辐射强度均合格，安装临床使用，保证各治疗室等室内空气的消毒效果。11月份对全院各部门的94支紫外线消毒灯管有效强度进行监测，合格88根，对6根不合格的科室立即进行更换。保证有效消毒。

5、11月止共监测出院病例10370例，医院感染27例、感染率为0.26%，漏报率 0 %，其中上呼吸道感染 13例、感染率为0.125%，下呼吸道感染 9例、感染率为0.087%，肠道感染1例、感染率0.0099%，带状疱疹感染1例、感染率0.0099%。手术切口感染3例、感染率0.02%。手术病人 1795例、切口感染3例、感染率为 0.167%。

6、医务人员的职业防护，制定防护制度和相关措施（包括手部卫生、标准预防、着装防护等），在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。11月止发生职业暴露5人，其中被梅毒阳性患者手术后刀片割伤1人，被乙肝阳性病人针头刺伤 4人，针对暴露者进行评估，根据情况给予预防性用药，进行追踪和调查，一个月产生抗体1人，其它人员全程注射乙肝疫苗后追踪结果。梅毒暴露后3个月检测结果阴性。

四、为了有效预防医院感染开展了现患率调查：

　　9月11日8点9月12日8点对全院12个临床科室所有住院病人进行了医院感染现患率调查，调查前组织科室感染管理专职人员进行了调查方法、医院感染调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。应调查住院患者267例，实际调查260例，实查率97.38%。结果显示，医院感染0例，医院感染率为0、现患率0。其中:手术病例33例，手术切口感染0例，感染率为0。  抗菌药物日使用率为47.68%。

五、加强院感知识培训、提高医务人员控制医院感染意识

提高医务人员对控制医院感染知识的知晓率，每季度对全院职工采取答卷、听课形式、进行感染管理知识、传染病防治知识、医疗废物管理知识、职业防护知识及手卫生知识、医疗机构消毒技术规范、计划免疫等知识培训。听课培训2次参加人员587人，答卷培训4次参加人数人共2035次、培训率为97.90%。培训后进行考试，平均成绩为93.97%，成绩存入档案。

于7月29日对我院新上岗人员、进修生、实习生共计57人其中医生5人(实习生1人)，护士44人（实习生7人），医技4人，机关后勤4人。进行医院感染相关知识培训，培训率达100%，于2013年8月1日14点七楼会议室、对不同的岗位、不同试卷、采取闭卷形式进行考试，对两名成绩不及格的护士于2013年8月7日14点在感染管理科进行了补考。补考后平均成绩为91.50分。

于8月29日采取答卷形式对我院保洁人员进行医院感染知识培训。培训内容包括职业暴露防护、医疗废物分类、收集、手卫生知识等。培训人数17人，培训率达100%，培训后进行考试，考试平均成绩是98.41分。通过培训，使保洁人员能够熟悉医院感染基础知识，提高他们对医院感染重要性的认识，增强了在工作中的自我保护意识，确保在工作期间的医疗安全。

六、加强医疗废物及污水的管理、防止造成社会污染：

我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。医院感染管理科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到了规范化管理，没有因医疗废物管理不善引起感染爆发，全年未发生医疗废物流失、泄漏、丢失事件。11月止共收集医疗废物20353.76公斤，全部由四平劳氏清大德人环保科技有限公司统一处理。         

七、传染病的管理：

根据传染病防治法的管理要求、加强传染病的防控工作，防止传染病漏报、迟报现象的发生，负责传染病管理专职人员认真负责，每天及时收集报告卡片，深入临床及辅助科室进行核实、查对，保证传染病在法定的时限内上报。 各科室的传染病登记准确无误。11月止上报传染病495例，其中肺结核228例（其中疑似病例16例），乙型肝炎111例，丙型肝炎20例，未分型肝炎9例，梅毒41例，淋病30例，细菌性痢疾1例，流行性腮腺炎11 例，手足口病22例，水痘15例，其它感染性腹泻4例，尖锐湿疣2例，猩红热1例。全年无传染病漏报、迟报、误报、瞒报现象。每月统计分析传染病例，每季度在院内简报上刊登，让全院医务人员及时掌握传染病的动态变化。

为了控制和遏制艾滋病的传播，我院按照疾病预防控制中心的要求，艾滋病咨询门诊设专职人员每天接待咨询人员，11月止接待咨询患者18例，使咨询患者得到了指导和安慰，并及时做到咨询人员登记和上报工作 。

4月份全国各地流行H7N9禽流感，按照上级的指示要求建立发热门诊，我科全体人员配合门诊部在2周内把杂乱的库房修建成发热门诊，配齐了办公桌、各种用品、药品、消毒药械、防护用品等，市卫生局、疾控等有关部门检查非常满意。

根据省卫生厅〔2013〕26号文件精神，我院定为“食源性疾病监测哨点医院”按照文件的要求成立了”食源性疾病领导小组、食源性疾病专家组，制定食源性疾病报告制度、食源性疾病管理制度、食源性疾病监测工作实施方案”等为预防食源性疾病的发生奠定基础。

八、计划免疫工作的管理：

为了控制“脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、破伤风”等传染病的发生，我科兼职人员每天对“呼吸、消化、儿科、妇科、脑外科”等科室进行监测，此类传染病没有一例在我院发生，每旬将监测结果上报疾病预防控制中心。

新生儿乙肝疫苗的请领、验收、储存、发放、注射、统计、核实、上报等工作准确无误，保证了疫苗不外借不挪用没丢失。11月止分娩新生儿300人，注射乙肝疫苗279份，未接种3人、接种率为 99%。

四平市卫生局〔2013〕125号文件要求。预防接种点设的接种室，在主管院长协助下与妇科主任护士长协商，建立预防接种室。并于10月25日新开展了卡介苗接种工作，为了保证注射安全及准确，科里与梨树镇预防接种站联系，派专职人员及兼职人员与护士长去此地学习注射方法，及剂量。目前为止共注射卡介苗24人，无不良反应情况。

感染管理科

2013年12月17日下载本文