病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________
就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________
效果：满意 好转 无变化 中断
姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________
民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________
住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________
主诉：
病史：
全身疾患：
鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性鼻炎
不良习惯：吮拇 咬唇（上 下） 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸
偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间
乳牙情况：早失—————— 滞留—————— 龋齿——————
恒牙情况：早失—————— 龋齿——————
喂养：母乳 人工 混合 发育：正常 不正常
家族史
体格检查：
（1） 精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg
（2） 口腔卫生：好 中 差
龋齿—————— 滞留乳牙—————— 早失牙——————
（3） 关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中
⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中
6 6 3 3 Ⅴ Ⅴ
6 6 3 3 Ⅴ Ⅴ
（5） 前牙覆 ：正常 深覆 ：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈：+ -
（6） 前牙覆盖：正常 深覆盖：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（7） 牙 ： 无 有（————————） Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（8）牙列拥挤：上牙弓：无 有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°） 下牙弓：无 有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）
（9）牙间隙：上牙弓：无 有
（10）错 牙齿：
反 ———————— 唇颊向———————— 低 位 ————————
下颌后退：可 否
开 ———————— 舌腭向———————— 高 位 ————————
对 ———————— 拥 挤———————— 倾 斜 ————————
锁 ———————— 间 隙———————— 多生牙 ————————
（正.反）
发育不良———————— 扭 转———————— 先天缺失————————
其他 ———————— ———————— ————————
上牙弓：对称 不对称 上牙弓：前突 后缩 内收 外展
（11）牙弓： 协调 不协调：
下牙弓：对称 不对称 下牙弓：前突 后缩 内收 外展
上（正 左偏______cm 右偏______cm）
中线
下（正 左偏______cm 右偏______cm）
上（正常 平坦 过陡 反向）
纵 曲线
下（正常 平坦 过陡 反向）
（12）齿槽突：上：丰满 欠丰满 凹陷
下：丰满 欠丰满 凹陷
（13）其他：舌体： 舌系带： 粘膜： 软腭： 扁桃体：
面部检查：
对称 颏左偏______cm 颏右偏______cm
面中 1/3：正常 凹陷 过突
面下 1/3：正常 过短 过长
颏唇沟：无 有 明显
开唇露齿：无 有（轻 中 重）
上 ：正常 过长 短缩
口唇：
下 ：正常 翻卷
关节检查：
开口型（↓ ↙ ↘） 张口度______指
弹响（无 有）
疼痛（无 有）
模型分析：
影像检查：
(1)全颌曲面断层片：编号：_________ 日期_________
所见：_______________________________
(2)头颅侧位定位片：无 有（测量分析见表）
X线头影测量分析：
测量均值及标准差 测 量 值
替牙期 恒牙期 年 月 日 年 月 日
SNA 82.3±3.5 82.2±4.0
SNB 77.6±2.9 80.1±3.9
ANB 4.7±1.4 2.7±2.0
NP - FH 83.1±3.0 85.4±3.7
NA - PA 10.3±3.2 6.0±4.4
┷ - NA(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1
┷ - NA 22.4±5.2 22.8±5.7
┯ - NB(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1
┯ - NB 32.7±5.0 30.3±5.8
┷ - ┯ 122.0±6.0 125.4±7.9
┷ - SN 104.8±5.3 105.7±6.3
MP - SN 35.8±3.6 32.5±5.2
FH - MP 31.8±4.4 31.1±5.6
┯ - MP 94.7±5.2 91.6±7.0
Y axis 65.5±2.9 66.3±7.1
Po - NB(mm) 0.2±1.3 1.0±1.5
测量结果分析：
诊断：
因素：
机制：
安氏分类：
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