纳税人名称：
| 纳税人识别号 | 业主姓名 | 电 话 | ||||||||||||
| 经 营 地 址 | 核定期限 | |||||||||||||
项目 | 应纳税经营额 | 税 | 税 | 税 | 合计 | |||||||||
| 税率 | 税额 | 税率 | 税额 | 税率 | 税额 | 税率 | 税额 | |||||||
| 业户 自报 | ||||||||||||||
| 定额 比对 | 上期定额 | 上期月均开具普通 应税金额 | ||||||||||||
项目 | 应纳税经营额 | 税 | 税 | 税 | 合计 | |||||||||
| 税率 | 税额 | 税率 | 税额 | 税率 | 税额 | 税率 | 税额 | |||||||
| 主管税务机关核定 | 1 | |||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| 管理环节意见 | 经办人： 负责人： （签章） 年 月 日 | |||||||||||||
| 主管税务机关 意见 | （签章） 负责人： 年 月 日 | |||||||||||||
| 县（市）级 税务机关意见 | （签章） 负责人： 年 月 日 | |||||||||||||
填表说明：1、本表在单户定额核定及定额变更审批时填报；
2、“业户自报”栏旁空格处为纳税人签名处；
3、“定额比对”栏为变更调整定额时填写，新开业户不填此栏；“上期月均开具普通应税金额”按实际填写。同时应注意“主管税务机关核定”栏中“应纳税经营额”与“上期月均开具普通应税金额”的逻辑关系应匹配。
4、“管理环节意见”栏中“经办人”由税务管理员签字；“负责人”由主管个体征管负责人签字；“主管税务机关意见”栏中“负责人”由所长签字。
5、本表一式三份，一份纳税人留存，主管税务机关和县（市）级税务机关各留存一份。下载本文
