2014年12月3日护理部按照标准对ICU综合护理管理质量、护士技能、专科护士培训管理、管道管理、临床护理工作质量、护理文书、整体护理、各类登记本、优质护理服务等方面进行终末质控督导，结果如下：

一、存在问题

1、科室管理：

（1）科室12月份工作计划不全：不能结合上月缺陷运用管理工具进行数据分析；缺对监测指标的管理与原因分析及过程监测；

（2）责任护士对危重患者首次评估不准确（如深昏迷患者大小便评估为“正常”）；护理要点不能结合评估的问题对应性的给予护理；观察要点及治疗原则不全；护理文书排序未遵循首次评估——计划——再次记录的运行病历排列；责任护士对启动应急预案的路径不统一；

（3）通道管理、人流、物流未分开。

（4）科室日常工作流程欠完善：科室专科护士培训流程、结合意外事件评估启动应急预案的流程、各类评估流程不全，责任护士掌握使用欠缺。

2、各类重症监测指标管理：监测指标终末与过程监控结果缺“坠床指标”；过程指标监控中存在的问题无针对性的科室护理管理要求与措施，终末监测指标异常时无原因分析及改进措施优化流程（如CAUTI发生率48.39%时无分析及处理）。

3、单项质量结果：

（1）消毒隔离：储液瓶处置不到位、开启的碘伏瓶无开启日期、使用中的呼吸机管道内有冷凝水、备用的引流瓶更换消毒液未注明更换日期。

（2）急救物品管理：氨茶碱外包装有破损。

（3）病区管理：吸痰引流瓶消毒标识反复粘贴，处理不到位。

（4）护士技能：①基础护理技能操作：集尿袋更换：未核对腕带，铺垫巾位置不规范，取消毒液时有污染，记录不及时；②专科护理技能操作：经气管插管吸痰：呼吸机管路分离后处理不规范，丢弃医疗垃圾时手离垃圾桶过近，冲洗吸痰管时污染，记录不及时。

（5）各类登记质量：

①护理查房、危重患者讨论：缺主持人引导查房内容及环节，一般情况与评估交叉导致护士评估依据不充分；责任护士实施护理措施后无效果评价，主持人总结不能从护理管理、监测指标、护理程序等方面讨论，护士长未对讨论过程进行界定及纠偏、重点强调，特别是监测指标有问题时未能进行分析讨论完善临床护理措施。

②安全讨论记录：总结环节不全，无优化流程。

二、各质量指标完成结果及分析

1、ICU质量指标完成结果与项目涉及问题结果：

3、ICU各项监测指标结果

病人

（1）从以上的查检表结果看出，本次检查ICU质量指标13项，总体合格率92.3%，总体护理工作质量达到优秀。

（2）问题环节：本次检查10项质量指标上存在不同程度的问题，涉及问题条目数量共31条，说明ICU在31个工作环节需要整改提高。

（3）从质量指标柱状图看，累计百分率在80%时涉及7个项目，说明科室质量项目之间问题差异性不大，科室需要加强细节管理，整体提高，培养护士良好的工作习惯。

（4）从ICU各项监测指标中的CAUTI发生率48.4%，说明ICU在各项无菌规范执行、区域环境管理、留置导尿管与其他导管患者规范护理及动态观察培养等方面存在一定问题。结合患者情况分析：直接原因涉及低年资护士和低职称护士多，相对临床护理工作经验偏低，各类无菌规范执行中存在漏洞，护士之间“团队合作护理工作模式”执行不到位，患者住院时间长、身体抵抗力低，护士长过程质控欠缺。

5、下一步工作重点

（1）重点加强监控指标安全管理，动态培养结果分析。

（2）加强青年护士基础与专科培训，养成良好工作习惯。

（3）护士长加强日常工作的过程质控，注意细节管理。

（4）护士长督导各种规范执行。

护理部  2014.12.4下载本文