| 姓 名 | XXX | 性别 | 男/女 | 出生年月 | Xxxx年xx月xx日 | |
| 班 级 | Xx学院13xx班 | 学 号 | XXXXXXXXX | |||
| 身份证号 | XXXXXXXXX | 学生本人手机 | XXXXXXXXXX | |||
| 家庭地址 | XX省XX市xx县XX镇XX村XX号 | 家庭联系电话 | xxxxxxxx | |||
| 有何特长 | xxxx | 政治面貌 | 群众/团员/预备党员/党员 | |||
| 学生申请勤工助学的理由及承诺 | 本人家庭经济属于： 一般困难 □ 困难□ 特别困难□ 非困难□ 申请勤工助学理由说明：(按照实际情况简述理由) 加入校级机构并担任重要职务，并从中锻炼自己的工作能力以及提高自身素质。 本人每周可以参加 8 次合计 38 小时勤工助学岗位工作。 我承诺受惠社会，回报社会，将来有能力时积极向学校捐资助学。签名：本人签名 | |||||
| 院系意见 | 以上内容是 □ 否 □ 属实 1、该生是 一般困难 □ 困难□ 特别困难□ 编号： □非贫困生 2、该生学习绩点为（上一学年的，大一新生就填上学期的平均绩点 ）；上学年学习成绩有无不及格（有 □ 无 □） 3、是□ 否□ 同意该生参加勤工助学 4、是□ 否□ 已在本学院参加勤工助学 班主任签名： 辅导员签名： 盖章（学院的章） 年 月 日 | |||||
| 用工部门意见 | 同意该生到我部门上岗。每周工作（X ）次合计（x ）小时；岗位类别为 一类岗位：□校园网网络管理员□程序设计员□辅导员助理等技术难度和业务素质要求较高的岗位； 二类岗位：文员、助管员包括□办公室资料员□办公室网络维护员□电脑操作员、图书馆助理管理员□宿舍助理管理员□助理实验员□学生校卫队等； 三类岗位：□环境卫生保洁员； 四类岗位：□护守人员，即各教学（实验）楼、场馆的看守人员等。（按照实际情况填写，找不到就选相似的） | 本部门未录用家庭经济困难学生原因说明：（说明原因） 本部门是否愿意支付一半的学生劳动报酬说明：（是/否，根据工资表那项设岗部门自付还是学生处支付来填写） 签章：（用工部门的负责老师签名，盖部门的章） | ||||
| 学生处（勤工 助学管理中心） 意见 | （不用填） 签章： 年 月 日 | |||||
| 备 注 | 1、参照制度《韶关学院学生勤工助学管理办法》（韶学院[2005]137号文附件6） 2、每名学生只能在一个校内勤工助学岗位工作；在□划“√” | |||||
