| 单位工程名称 | | 单元工程量 | |
| 分部工程名称 | | 施工单位 | |
| 单元工程名称 | | 检验日期 | 年 月 日 |
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | 结论 |
| 1 | 系统的水压试验 | 系统必须进行水压试验，试验压力为工作压力的倍，但不得小于。 | | |
| 2 | 消防管道在竣工前，必须对管道进行冲洗。 | 消防管道在竣工前，必须对管道进行冲洗。 | | |
| 3 | 消防水泵接合器和消火栓的安装位置及相关要求 | 消防水泵接合器和消火栓的位置标志应明显，栓口的位置应方便操作。消防水泵接合器和室外消火栓当采用墙壁式时，如设计未要求，进、出水栓口的中心安装高度距地面应为，其上方应设有防坠落物打击的措施。 | | |
| 4 | 室外消火栓和消防水泵接合器的安装尺寸。 | 室外消火栓和消防水泵接合器的各项安装尺寸应符合设计要求，栓口安装高度允许偏差为±20mm。 | | |
| 5 | 地下室消防水泵井内应有足够的操作空间，并设爬梯、寒冷地区井内要做到防冻保护。 | 地下室消防水泵接合器顶部进水口或地下室消火栓的顶部出水口与消防井盖底面的距离不得大于400mm，井内应有足够的操作空间，并设爬梯。寒冷地区井内应做防冻保护。 | | |
| 6 | 安全阀及止回阀安装位置和方向应正确，阀门启闭应灵活。 | 消防水泵接合器的安全阀及止回阀安装位置和方向应正确，阀门启闭应灵活 | | |
| 检验结果 | 共检验 项，其中合格 项，其中优良 项，优良率 % |
| 评 定 意 见 | 单 元 工 程 质 量 等 级 |
| 主要检查项目 ，一般检查项目 ，实验结果 | |
| 测量人 | 年 月 日 | 施工单位 | 年 月 日 | 建设（监理）单位 | 年 月 日 |
