心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，lO秒左右病人即可出现意识丧失，如能正确及时抢救，部分病人可以获救，若抢救不及时或措施不力，则导致生物学死亡。心脏骤停常为心脏性猝死的直接原因。
心脏性猝死（sudden cardiac death）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡时间和形式均未能预料。我国心脏性猝死发生率为418.4/10万，如果按13亿人口计算，我国每年心脏性猝死的总人数约为54.4万人，男性高于女性。
大多数心脏性猝死发生于器质性心脏病的病人。西方国家约80%由冠心病及其并发症引起，其中约75％有心肌梗死病史，各种心肌病引起的心脏性猝死约占5％～15％，是冠心病易患年龄前（＜35岁）心脏性猝死的主要原因。
【护理评估】
一、健康史 了解病人有无冠心病及其他心脏病史，有无药物中毒或过敏及其他意外受伤情况。
二、身心状况
（一）临床表现 心脏性猝死的临床经过可分为前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡4个时期。不同病人各期表现有明显差异。
1．前驱期 猝死前数天至数月，部分病人可有胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。亦可无前驱表现。
2．终末事件期 指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。典型表现包括严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等。
3．心脏骤停 病人突然意识丧失，伴有局部或全身性抽搐，呼吸断续呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止，皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，大小便失禁。
4．生物学死亡 从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后，大部分病人在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。
（二）辅助检查
1．心电图 表现为三种情况：①心室颤动，最常见；②心室完全丧失活动，心电图表现为直线；③无脉性电活动（过去称心电-机械分离），心电图为慢而宽大的QRS波，但不产生有效的机械收缩。
2．其他检查 血清电解质、血气分析。
【主要护理诊断】
1．心输出量减少 与心脏骤停有关。
2．急性意识障碍 与心脏骤停致脑缺血有关。
【护理措施】
一、急救护理 心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏，可按照以下顺序进行。
（一）识别心脏骤停 ①首先观察病人对刺激的反应，如轻拍肩部并大声呼叫病人；②快速(10秒内)检查呼吸和脉搏，判断呼吸是否停止或能否正常呼吸（无呼吸或喘息），触诊大动脉（颈动脉或股动脉）有无搏动，见图2-18。如检查发现病人意识丧失、大动脉搏动消失即可判断为心脏骤停，立即开始初级心肺复苏。
（二）呼叫求救 高声求救，请求他人帮助，在不延缓心肺复苏的同时，应设法呼叫急救电话，启动医疗急救系统。
（三）初级心肺复苏 即基础生命支持（basic life support，BLS），一旦确诊心脏骤停，应立即进行。首先帮助病人仰卧于硬板床（或背部垫硬板）或硬质平面上，保持正确体位（头、颈、躯干在同一轴线上，双手放于身体两侧，身体无扭曲），施救者在病人一侧进行复苏。主要措施包括胸外按压、开通气道、人工呼吸、电除颤，前三者简称为CAB三步曲。
1．胸外按压（compressions,C） 胸外按压是建立人工循环的主要方法。胸外按压的部位在胸骨下半部，两乳头之间。用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，成人按压幅度为5～6cm，随后放松让其回复，按压与放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100～120次／min，见图2-19。在胸外按压中应尽可能减少中断（不超过10秒钟）。胸外按压的并发症主要是肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞等，按压时应遵循正确的操作方法，尽量避免发生。
2.开放气道（airway,A） 保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步。
（1）清除口腔异物 将病人头偏向一侧，清除病人口中的异物和呕吐物，取下松动义齿。
（2）打开气道 一般采用仰头抬颏法，术者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下颌，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道，见图2-20。如果颈部损伤时，不能使头部后仰，以免加重颈椎损伤，在此种情况下采用托颌法开放气道较为安全。
3．人工呼吸（breathing,B） 气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，口对口（或口对鼻）人工呼吸不失为一种快捷而有效的通气方法。口对口人工呼吸操作方法为：术者用一手拇指、食指捏住病人鼻孔，正常吸气（无需深吸气）一口，用口唇把病人的口全包住，然后缓慢吹气，每次吹气持续时间1秒以上，并且确保每次吹气时胸廓抬起，无论是单人还是双人心肺复苏，吹气2次后立即胸外按压，按压：通气比例均为30：2，见图2-21。但口对口人工呼吸只是临时性抢救措施，应争取尽快气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与给氧，纠正低血氧血症。
图2-18 触摸颈动脉 图2-19（A） 人工胸外按压
图2-19（B） 人工胸外按压 图2-19（C） 人工胸外按压
图2-20 仰头抬颏法 图2-21 口对口人工呼吸
4．电除颤（defibrillation） 心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。室颤是心脏骤停病人中最常见的心律失常，早期电除颤是抢救室颤最有效的方法。自动电除颤仪（AED）便于携带、容易操作，能自动识别心电图并提示进行除颤，非专业人员亦可操作。因此，如果具有AED，应联合应用CPR和AED，越早进行抢救效果越好。
（四）高级心肺复苏 即高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS），是以基础生命支持为基础，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血液循环。主要措施包括气管插管建立通气、电除颤、复律、起搏、药物治疗，并持续监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等，必要时进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、中心动脉压、肺动脉压等。
1．气管插管与给氧 如果病人自主呼吸没有恢复，应尽早行气管插管，以纠正低氧血症。院外病人通常用面罩、简易气囊维持通气，医院内病人常用呼吸机，开始可以吸入纯氧，然后根据血气分析结果进行调整。
2．电除颤和复律 心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素，如有条件越早进行越好，并不拘泥于复苏的阶段，提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。采用双相波电除颤可以选择150～200J，使用单相波电除颤应选择360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟），再次分析心律，必要时再次除颤。
3．起搏治疗 对心搏停止病人不推荐使用起搏治疗，而对有症状的心动过缓病人则考虑起搏治疗。如果病人出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。
4．药物治疗 尽早开通静脉通道，给予急救药物。外周静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些药物可经气管给予。
（1）血管升压药 肾上腺素是CPR的首选药物，可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。血管升压素也可以作为一线药物。严重低血压可给去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。
（2）纠正酸中毒药 复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常即可改善，不应过分积极补充碳酸氢钠。心脏骤停或复苏时间过长的病人，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症的病人可适当补充碳酸氢钠，最好通过动脉血气分析结果调整补给量。
（3）抗心律失常药 经过2～3次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然存在室颤／无脉室速，则考虑给予抗心律失常药物治疗，常用药物为胺碘酮、利多卡因。缓慢性心律失常常用药物为肾上腺素、阿托品，亦可用异丙肾上腺素，有条件者施行临时性人工心脏起搏。
二、复苏后护理
（一）重症监护 一旦心肺复苏成功，立即将病人送至监护病房，密切监测生命体征、神志、瞳孔、呼吸功能、血流动力学、心电图、出入量、电解质、肾功能、血气分析、血氧饱和度等。
（二）维持有效循环 全面评价心血管系统及其相关因素，仔细寻找引起心脏骤停的原因，尤其注意有无急性心梗及电解质紊乱，并及时作相应处理；病人如果血流动力学状态不稳定，则应评估全身循环血容量状况和心室功能；危重病人需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。为保证血压、心脏指数和全身灌注，遵医嘱输液并使用血管活性药（如去甲肾上腺素）、正性肌力药（如多巴酚丁胺）和增强心肌收缩力（如米力农）等。
（三）维持有效呼吸 加强呼吸道护理，定期湿化气道，及时清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。遵医嘱行机械通气和吸氧治疗，依据动脉血气结果和／或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。
（四）防治脑缺氧和脑水肿 亦称脑复苏，是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注量，从而进一步减少脑血流。脑复苏的主要措施包括降温、脱水、防止抽搐、高压氧治疗、促进脑血流灌注等。
1.降温 复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而加重脑损伤。低温治疗是保护神经系统和心脏功能的最重要的治疗策略。在心跳骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施，体温以33～34℃为宜，并维持12～24小时。
2.脱水 遵医嘱应用渗透性利尿剂，以减轻脑组织水肿和降低颅压，以促进大脑功能恢复。通常选用20％甘露醇或25％山梨醇快速静脉滴注，联合使用呋塞米静脉注射。脱水治疗时，注意防止过度脱水，以免造成血容量不足，血压不稳。
3.防治抽搐 遵医嘱应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程中的寒战反应。常用二氢麦角碱、异丙嗪稀释后静脉滴注；亦可应用地西泮10mg静脉注射。
4.高压氧治疗 通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条件者尽早应用。
5.促进早期脑血流灌注 遵医嘱用抗凝剂疏通微循环、用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。
（五）防治急性肾衰竭 心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压则易发生急性肾衰竭，尤其是原有肾脏病变的老年病人易发生。维持有效的心脏和循环功能、避免使用对肾脏有损害的药物是有效的预防措施。由于已经使用大剂量脱水剂和利尿剂，因此病人常表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭，此时应按急性肾衰竭处理。
（六）做好心理护理 向病人和家属介绍有关病情和治疗状况，关心体贴他们，和他们建立良好的关系，各项操作沉重冷静，减轻病人的恐惧心理，使他们能积极配合治疗。
（七）加强基础护理 保持室内空气新鲜，定时翻身按摩，加强口腔护理、皮肤护理等。
三、心脏性猝死预防 预防心脏性猝死最为关键的一步是识别出高危人群，并对高危人群积极进行预防和治疗。因大多数心脏性猝死发生于冠心病病人，因此，减轻心肌缺血、预防心梗或缩小梗死范围等措施能减少心脏性猝死的发生率。β受体阻滞剂能明显减少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭病人心脏性猝死的发生。血管紧张素转换酶抑制剂对减少充血性心力衰竭猝死的发生可能有作用。下载本文
