1. 甲方（用人单位）：xx
地址：xx
2. 乙方：xx
身份证号码：xx
根据国家有关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、公平诚信的原则，经协商一致，达成以下协议：
3. 乙方因工伤申请解除劳动合同，甲乙双方协商同意于20 x年 x月 x日解除双方的劳动合同关系。
4. 乙方应在本协议签订后 x日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损甲方名誉或利益之行为。自协议生效之日起，乙方与甲方不存在任何关系，不得再进入甲方的任何厂房及宿舍。
5. 甲方在乙方办理完毕所有工作移交手续后 x日内向乙方支付款项，总额计人民币 元。该款项包括但不限于应支付乙方含加班工资在内的薪资、年休假工资、高温津贴、奖金、经济补偿金、未签劳动合同双倍工资、提前通知解除劳动合同赔偿金、甲方应支付之保险费用及含伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇、其他应支付之款项等项目。甲方向乙方支付以上款项后，甲方即履行完毕所有对乙方的义务。
6. 乙方如认为甲方还有其他义务的，在乙方接受以上款项后，即视为乙方已放弃主张的权利。乙方不得再行向甲方主张（含申诉、起诉、投诉）任何权益。
7. 乙方已仔细核实出勤记录及计算薪酬的其他依据，确认甲方已依法足额发放乙方任职期间的所有应得薪酬（包含加班费）。乙方因工伤评定的伤残等级为 级，根据法律规定乙方应得的伤残赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇款项可达人民币 元，但乙方仍旧同意本协议第五条的约定。
8. 甲方应根据相关劳动法律、法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。
9. 乙方承认其已经阅读、理解并同意遵守本协议的每一个承诺，认识到这是一个有法律约束力的协议。
10. 本协议一式两份，乙方已经收到其中一份。
11. 本协议自双方或签章之日起生效。
甲方：（盖章）
乙方：（签名）
法定代表人：x（授权代表）
x年x月x日
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