云南省优秀贫困学子奖励计划学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
| 学生基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||
| 身份证号 码 | 政治面貌 | 入学前 户 口 | □城镇 □农村 | |||||||||
| 毕 业 学 校 | 家 庭 人口数 | |||||||||||
| 家 庭 类 型 | □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 | |||||||||||
| 家庭通讯地址 | ||||||||||||
| 邮 政 编 码 | 联系电话 | |||||||||||
| 家庭主要成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||
| 家庭有关信息 | 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 | |||||||||||
| 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 | ||||||||||||
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日 | |||||||||||
