南水北调中线干线工程
××工程
分部工程验收鉴定书
单位工程名称：
××分部工程验收工作组
| 年 月 日 |
1. 本证书由验收主持单位负责编写，应符合档案管理有关规定，可使用打印件。
2. 本表所填内容均为本分部工程相关资料。
一 开完工日期
二 主要工程量
三 工程内容及施工经过
四 质量事故及缺陷处理
五 主要工程质量指标（主要设计指标，施工单位自检统计结果，监理单位抽检统计结果）：
1．主要设计指标
2. 施工单位自检统计结果
3. 监理单位抽查结果
八 质量评定（单元工程、主要单元工程、重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程个数和优良品率，分部工程质量等级）：
本分部工程的单元工程质量全部合格，施工单位自评优良率为 %，经监理单位复核、项目管理单位认定，优良率 %。重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。没有结构性缺陷，且未发生过质量事故；原材料质量 ，混凝土（砂浆）试件质量等级 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况 。
该分部工程质量等级经监理单位复核、项目管理单位认定、质量监督机构核定（核备）评定为优良/合格。
九 存在（遗留）问题及处理意见
十 验收结论
该分部工程已按合同及批准设计文件规定的内容全部完成，工程质量符合合同、设计和规范要求，验收资料齐全并满足验收要求。验收工作组同意该分部工程通过验收，分部工程质量等级为优良/合格。
十一 保留意见（保留意见人签字）
保留意见人（签字）：
附件
（一）备查资料总目录
（二）遗留问题处理记录
| （三）分部工程施工质量评定表 |
| 序号 | 姓 名 | 验收组职务 | 单 位 | 职务职称 | 签 字 |
| 序号 | 备查资料目录（格式见附表1~12） | 份数 | 提供单位 |
| 1 | 拟验分部工程的单元工程清单 | 按参加验收单位各一份准备 | 监理 |
| 2 | 主要原材料、构件检测试验统计表 | 施工 | |
| 3 | 中间产品、混凝土（砂浆）试件质量统计表 | 施工 | |
| 4 | 施工图纸、设计变更、施工技术说明统计表 | 设计 | |
| 5 | 工程项目划分资料 | 监理 | |
| 6 | 监理方案、计划批复、通知、现场指示统计表 | 监理 | |
| 7 | 工程质量缺陷处理及备案统计表 | 监理 | |
| 8 | 设备产品出厂资料，图纸说明书，测绘验收、安装调试、性能鉴定及试运行等资料统计表 | 施工或设备厂商 | |
| 9 | 工程质量事故处理记录统计表 | 施工 | |
| 10 | 工程建设有关会议记录，记载重大事件的声像资料统计表 | 施工 | |
| 单位工程名称 | 编号 | |||||||
| 分部工程名称 | 编号 | |||||||
| 项次 | 单元工程种类 | 单元工程名称 | 合格 | 优良 | 重要部位及关键单元工程 | |||
| 1 | （根据技术条款相应章节填写） | |||||||
| 2 | √ | |||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | √ | |||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | √ | |||||||
| 8 | √ | |||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 | ||||||||
| 14 | ||||||||
| 15 | ||||||||
| 16 | ||||||||
| 17 | ||||||||
| 合计 | 56 | 56 | 54 | 23 | ||||
| 优良率 | 100% | 96.4% | 100% | |||||
| 单位工程名称 | 编号 | ||||||||||
| 分部工程名称 | 编号 | ||||||||||
| 序号 | 原材料/购件 | 产地/厂家 | 数量 | 等级 | 规格 | 进场日期 | 试验项目 | 试验报告编号 | 试验结果 | 进程报验单编号 | 备注 |
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 按 类别统计 | 钢筋 | (厂家数) | (合计数) | ||||||||
| 水泥 | (厂家数) | ||||||||||
| … | |||||||||||
| 单位工程名称 | 编号 | |||||||
| 分部工程名称 | 编号 | |||||||
| 序号 | 名称 | 报验编号 | 质量等级 | 备注 | ||||
| 合格/不合格 | ||||||||
| 单位工程名称 | 编号 | ||||||
| 分部工程名称 | 编号 | ||||||
| 序号 | 施工图纸名称 | 设计变更（对应的设计变更） | 施工技术说明 | 备注 | |||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 单位工程名称 | 编号 | |||
| 分部工程名称 | 编号 | |||
| 序号 | 隐蔽工程名称 | 施工时段 | 验收时间 | |
| 单位工程名称 | 编号 | ||||
| 分部工程名称 | 编号 | ||||
| 序号 | 监理方案批复文件 | 文件编号 | 备注 | ||
| 序号 | 监理通知文件 | 文件编号 | 备注 | ||
| 序号 | 监理现场指示 | 文件编号 | 备注 | ||
| 单位工程名称 | 编号 | |||||
| 分部工程名称 | 编号 | |||||
| 序号 | 质量缺陷备案材料名称 | 缺陷简述 | 处理结果 | 备案情况 | ||
| （完成并经 验收） | （已备案） | |||||
鉴定及试运行等资料
| 单位工程名称 | 编号 | ||||
| 分部工程名称 | 编号 | ||||
| 序号 | 设备产品出厂资料，图纸说明书，测绘验收、安装调试、性能鉴定及试运行等资料 | 文件编号 | 文件类别 | ||
| 单位工程名称 | 编号 | ||||
| 分部工程名称 | 编号 | ||||
| 序号 | 质量事故 | 处理结果 | 事故 级别 | 备注 | |
| （已处理并经验收） | |||||
| 单位工程名称 | 编号 | ||||
| 分部工程名称 | 编号 | ||||
| 序号 | 会议记录、重大事件声像资料 | 文字说明 | 备注 | ||
| 单位工程名称 | ||||
| 分部工程 名称及编号 | 分部工程通过验收日期 | |||
| 验收遗留问题 | ||||
| 处理情况 | ||||
| 验收意见 | ||||
| 遗留问题处理验收单位 | ||||
| 施工单位 | 设代机构 | 监理机构 | 项目管理 单位 | 运行管理 单位 |
（签字、盖章） | （签字、盖章） | （签字、盖章） | （签字、盖章） | （签字、盖章） |
| 单位工程名称 | 施工单位 | ||||||||||
| 分部工程名称 | 施工日期 | 自 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||
| 分部工程量 | 评定日期 | 年 月 日 | |||||||||
| 项次 | 单元工程种类 | 工程量 | 单元工程个数 | 合格个数 | 其中优良个数 | 备 注 | |||||
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 合计 | |||||||||||
| 重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程 | |||||||||||
| 施工单位自评意见 | 监理单位复核意见 | 项目法人认定意见 | |||||||||
| 本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为 %，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。没有结构性缺陷，且未发生过质量事故；原材料质量 ，混凝土（砂浆）试件质量等级 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况： 。 分部工程质量等级： 评定人： 项目技术负责人： （盖公章） 年 月 日 | 复核意见： 分部工程质量等级： 监理工程师： 年 月 日 总监或副总监： （盖公章） 年 月 日 | 审查意见： 分部工程质量等级： 现场代表： 年 月 日 技术负责人： （盖公章） 年 月 日 | |||||||||
| 工程质量监督机构 | 核定（备）意见： 核定等级： 核定（备）人： （签名） 负责人： （签名） 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||
| 注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。 | |||||||||||
