医用设备购置可行性论证分析意见表
申请单位：
1. 拟购置设备基本情况
（1）设备名称：
（2）预算价格（标明价格来源）： （ ）
（3）资金来源：
（4）购置原因(增加/更换/新引进)：
（5）设备用途：
（6）市场调研：
（7）性能要求（可附后）：
| 。 |
| 2．经济效益分析 （1）预计使用年限： （2）预计每周使用机时： （3）收费依据： （4）收费标准： （5）收费是否医保报销范围： （6）经济效益分析： 预计年经济收入： 年折旧费用： 年维修、消耗费用估计： 科室直接人员费用： 医院相关管理费用： 预计年纯收入： （7）成本回收期： |
| 3．配套条件情况 （1）房屋、水电等条件： （2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求： （3）使用此类设备专业人员条件： |
| 4．维修和保养 （1）本地区有无维修点、服务及时性： （2）零配件是否需要定期更换： |
| 5.原相关设备情况 （1）设备名称： （2）规格型号： （3）生产厂家： （4）购置时间： （5）购置金额： （6）使用效率： 每周使用机时： （7）年均纯收入： （8）目前性能状态及拟处理意见： |
| 6.医院业务经营情况 （1）年门急诊人次： 人；年出院人数： 人； （2）设备使用科室年检查/治疗人次： 人； （3）编制床位： 张；实际开放床位： 张 （4）年住院床日： 床日；病床使用率： % （5）业务收入： 万元；业务支出： 万元； |
| 7.单位论证意见： |
| 使用科室意见：。 签章： 年 月 日 |
| 设备部门意见： 签章： 年 月 日 |
| 财务部门意见： 签章： 年 月 日 |
| 设备管理委员会意见：（可附《论证意见》） 签章： 年 月 日 |
| 主要负责人意见： 签章： 年 月 日 |
项目需求书
一、项目背景
采购人自行填写。
二、商务需求
| 序号 | 需求条款 | 是否为实质性条款 | 原因说明（实质性条款需列明原因） |
| 1 | |||
| 2 | |||
| … | |||
| 序号 | 采购项名称 | 数量 | 需求条款 | 是否为实质性条款 | 原因说明（实质性条款需列明原因） |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| … |
1．项目需求书包括项目背景、商务需求、技术需求三部分。
（1）项目背景包括项目的立项目的、应用环境等相关内容；
（2）商务需求包括对供应商的资格、报价、服务、交货期等要求；
（3）技术需求包括需要采购的货物、服务、工程的详细技术要求；
（4）实质性需求是供应商投标的准入条件，采购人提出实质性需求必须网上公开说明原因，未进行原因说明的，采购中心直接将需求类别改为一般需求。
2．实质性技术条款（加注“*”号条款）不得出现负偏离，发生负偏离即做无效标处理。
3. 如果需要以附件形式表示，可写“见附件”，同时将附件按顺序附后。
4.根据《关于规范采购文件实质性要求和条件设置有关事项的通知》津财采〔2012〕12号中第一条第二项“供应商的特定条件仅指与采购项目实质关联且法律、行规等有明确规定的强制性资质要求或认证要求。”的规定，商务需求中不得对厂商授权或其他厂商出具的证明材料、注册资金、业绩、国外相关认证等进行要求；
5.根据《关于规范采购文件实质性要求和条件设置有关事项的通知》津财采〔2012〕12号中第二条“其他实质性要求是指采购人根据项目特点设定的关于项目技术、商务、服务等方面的实质性要求，如技术参数要求、供货时间要求、付款方式和期限要求等。其他实质性要求的设置应具有合理性和竞争性，不能排斥潜在供应商。”的规定，技术需求中不得要求或者标明特定货物的品牌、工程和服务的供应商，不得含有倾向性或排斥潜在供应商的内容。
项目需求书（参考样例）
一、项目背景
本项目为xx医院原有影像系统升级，医院原有用于医疗检验的影像系统已不能满足现有需求，故新增影像版扫描处理系统1套。
二、商务需求
| 序号 | 需求条款 | 是否为实质性条款 | 原因说明（实质性条款需列明原因） |
| 1 | 投标人须提供所投产品的医疗器械注册证复印件。 | 是 | 确保所投产品符合国家质量技术监督管理局规定，保证产品质量过关。 |
| 2 | 验收及相关费用由投标人负责。 | 否 | |
| 3 | 提供所投产品1年的免费上门保修，终身维修，保修期内免费更换零配件。7×24小时技术响应，48小时内维修工程师到达维修现场，保修期自验收合格之日起计算。 | 否 | |
| 4 | 交货期：签订合同之日起一个月内（特殊情况以合同为准）。 | 否 | |
| 5 | 交货地点：采购人指定地点。 | 否 |
| 序号 | 采购项名称 | 数量 | 需求条款 | 是否为实质性条款 | 原因说明（实质性条款需列明原因） |
| 1 | 影像版扫描处理系统（CR ） | 1 | 刚性影像板 | 是 | 刚性板板芯受暗合保护，不会弯曲造成划痕并出现图像伪影。 |
| 影像板扫描方式：完全无接触、无弯曲垂直扫描。 | 是 | 弯曲或非垂直扫描会和机器摩擦损伤板芯并造成图像伪影。 | |||
| 影像板(IP)像素矩阵≥3Kx4K (14×17”)。 | 否 | ||||
购 买 进 口 医 用 设 备 明 细 表
采购单位（盖章）： 滨海新区大港医院
| 序号 | 设备名称 | 数量 | 使用 科室 | 预算 金额 (万元） | 资金 来源 | 主要申请 理由 | 拟选设备 | 论证专家名单 （外院的请注明） | 论证 时间 | 专家 意见 |
| 首选： | ||||||||||
| 次选： | ||||||||||
| 再选： | ||||||||||
| 首选： | ||||||||||
| 次选： | ||||||||||
| 再选： | ||||||||||
| 首选： | ||||||||||
| 次选： | ||||||||||
| 再选： | ||||||||||
| 首选： | ||||||||||
| 次选： | ||||||||||
| 再选： | ||||||||||
| 首选： | ||||||||||
| 次选： | ||||||||||
| 再选： | ||||||||||
| 首选： | ||||||||||
| 次选： | ||||||||||
| 再选： |
采购进口医用设备申请审核表
申报时间： 编号：
基本
| 情况 | 申请单位（采购单位） | 滨海新区大港医院 | ||||||||||||||
| 联系人 | 联系电话 | |||||||||||||||
| 拟进口的设备名称 | 威力FX电刀 | 资金来源 | 数量 | 1 | 金额 | |||||||||||
| 单位 申请 理由 | 申请理由： □1.中国境内无法获取； □2.无法以合理的商业条件获取； □3.其他（请在意见阐述中注明） | |||||||||||||||
| 理由阐述： 经办人 单位负责人 年 月 日（单位盖章） | ||||||||||||||||
| 专家 论证 意见 | 论证时间 | 论证意见 | 附件 | □1.有； □2.无 | ||||||||||||
| 意见概述（可另附纸）： | ||||||||||||||||
| 专家姓名 | 工作单位 | 专业 | 职称 | 手机 | 专家签名 | |||||||||||
| 行业 主管 部门 意见 | 产品所属行业主管部门意见： 年 月 日 | |||||||||||||||
