编号：
| 单位(子单位)工程名称 | ||||||||||||
| 分部(子分部)(分项)工程名称 | 验收部位 | |||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | |||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | |||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《园林绿化工程施工及验收规范》（DB11/T 212-2009） | |||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设) 单位验收记录 | ||||||||||
| 主控项目 | 1 | 树穴土质 | 第5.3.1.3条 | |||||||||
| 2 | 穴、槽规格 | 第5.3.2条 | ||||||||||
| 3 | ||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 穴（槽）的位置 | 第5.3.1.2条 | |||||||||
| 2 | 回填土 | 第5.3.3.1条 | ||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 专业工长(施工员) | 施工班组长 | ||||||||||
项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||
| 监理(建设) 单位验收结论 | 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 | |||||||||||
