单位名称
建档时间
单位基本情况
单位名称：
单位地址：
邮政编码： 法定代表人：
医 院 等 级： 医 院 床 位 数：
医疗机构执业许可证号
发证日期： 年 月 日
放射诊疗许可证号:
发证日期： 年 月 日
校验情况：
放射防护主管科室 电 话
传 真
放射防护专兼职人员 电 话
放射工作人员总数：
放射诊疗设备总数：
放射性同位素核素名称：
医疗机构放射防护卫生监督管理户档目录
| 序号 | 文件材料题名 | 页码 |
| 1 | 《放射诊疗许可申请表》 | |
| 2 | 《医疗机构执业许可证》正、副本或《设置医疗机构批准书》（复印件） | |
| 3 | 《放射诊疗许可证》正、副本（复印件） | |
| 4 | 《组织机构代码证》副本（复印件） | |
| 5 | 负责人身份证复印件 | |
| 6 | 放射诊疗设备清单及射线装置说明书、技术参数（若是有CT射线机的单位需提供《大型医用设备配置许可证》复印件） | |
| 7 | 放射工作人员一览表（表1）及其任职资格证书（即《医师执业证》和《医师资格证》复印件或者技师合格证复印件）（若是有CT射线机，操作人员需有《大型医用设备上岗合格证》复印件） | |
| 8 | 放射工作人员的《放射工作人员证》复印件 | |
| 9 | 放射工作人员一年内的个人剂量监测结果 | |
| 10 | 放射工作人员近两年内的职业健康体检结果 | |
| 11 | 放射防护有关管理制度（放射诊疗安全防护管理制度、放射诊疗操作规程、放射诊疗质量考核制度等） | |
| 12 | 放射诊疗设备防护性能与辐射工作场所年度检测报告本年度或者上年度（复印件） | |
| 13 | 放射诊疗设备所在机房的照片（包括核医学放射诊疗室照片、骨科C臂机的手术室照片）、（机房内和机房入口处各1张） | |
| 14 | 放射防护用品清单及总数 | |
| 15 | 新建、改建、扩建项目：《建设项目放射防护预评价报告书》；预审认可书及行政机关批复；《建设项目放射防护控制效果评价书》；竣工验收合格证明文件及行政机关批复 | |
| 16 | 检查笔录及卫生监督意见书 | |
| 17 | 卫生行政处罚决定书 | |
| 18 | 投诉处理资料 | |
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 职务 | 职称 | 放射工作人员证号 | 体检情况 | 个人剂量监测（动态值） | 放射工作人员培训情况 |
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受检者放射防护用品清单（表2）
| 防护用品名称 | 数量 | 是否告知受检者使用防护用品 | 备注 |
| 铅衣 | |||
| 铅帽 | |||
| 铅围裙 | |||
| 铅围脖 | |||
| 铅眼镜 | |||
| 铅手套 | |||
| 移动性铅床单 |
