工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
致黑龙江中铁建设监理有限责任公司牡绥铁路工程一标项目监理部：
我方已按设计及合同要求完成 涵洞 工程，经自检合格，请予以审查验收。
附件：
1、单位工程质量验收记录
2、单位工程质量控制资料核查记录
3、单位工程实体质量和主要功能核查记录
4、单位工程观感质量检查记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师 日 期 |
单位工程质量控制资料核查表
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 改DK387+485、改DK387+610.6、改DK395+130.2涵洞 | ||||
| 施工单位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | ||||
| 序号 | 资料名称 | 份数 | 核查意见 | 核查人 | |
| 1 | 图纸会审、设计变更、洽商记录 | 2 | |||
| 2 | 工程定位测量、放线记录 | 6 | |||
| 3 | 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 | 37 | |||
| 4 | 施工试验报告 | 30 | |||
| 5 | 成品及半成品出厂合格证或试验报告 | / | / | / | |
| 6 | 隐蔽工程验收记录 | 25 | |||
| 7 | 施工记录 | 3 | |||
| 8 | 工程质量事故及事故调查处理资料 | / | / | / | |
| 9 | 施工现场质量管理检查记录 | 1 | |||
| 10 | 分项、分部工程质量验收记录 | 16 | |||
| 11 | 新材料、新工艺施工记录 | / | / | / | |
| 12 | |||||
| 13 | |||||
核查结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师：
年 月 日 年 月 日 | |||||
单位工程实体质量和主要功能核查记录
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 改DK387+485、改DK387+610.6、改DK395+130.2涵洞 | ||||
| 施工单位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | ||||
| 序号 | 项目 | 资料份数 | 核查意见 | 核查人 | |
| 1 | 地基承载力试验记录 | 3 | |||
| 2 | 桩基无损检测记录 | / | |||
| 3 | 桩的钻芯取样检测记录 | / | |||
| 4 | 墩台、梁部同条件养护试件抗压强度试验记录 | / | |||
| 5 | 斜拉索张拉力振动频率试验记录 | / | |||
| 6 | 桥梁的动、静载试验记录 | / | |||
| 7 | 桥涵竣工测量资料 | 3 | |||
| 8 | 渡槽和倒虹吸通水试验记录 | / | |||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
核查、抽查结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 建设单位： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
涵洞单位工程观感质量检查记录
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 改DK387+485、改DK387+610.6、改DK395+130.2涵洞 | ||||
| 施 工 单 位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | ||||
| 序号 | 项目名称 | 质 量 状 况 | 质量评定 | ||
| 合格 | 差 | ||||
| 1 | 涵身 | 混凝土大面平整，色泽均匀，各涵节间相接基本顺直，排水通畅。 | |||
| 2 | 沉降缝 | 缝身竖直，缝宽基本均匀，环向贯通，填塞密实，无漏水。 | |||
| 3 | 端翼墙 | 混凝土表面平整，色泽均匀，棱角、线条顺直。 | |||
| 4 | 锥体及出入口铺砌 | 砌体选料得当，砌面平整，砌缝符合规定，勾缝无明显缺陷。 | |||
| 5 | 栏杆 | / | |||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
检查结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 建设单位项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
单位工程质量验收记录
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 改DK387+485、改DK387+610.6、改DK395+130.2涵洞 | |||||||||
| 开 工 日 期 | 2010.7.9 | 竣 工 日 期 | ||||||||
| 施 工 单 位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | |||||||||
| 项目负责人 | 陈岩 | 项目技术负责人 | 隋中彬 | 项目质量负责人 | 杨玉喜 | |||||
| 序号 | 项 目 | 验收记录 | 验收结论 | |||||||
| 1 | 分部工程 | 共3分部 经查，符合标准规定及设计要求3分部。 | ||||||||
| 2 | 质量控制资料核查 | 共9项 经查，符合要求9项， 不符合要求0项。 | ||||||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 共核查、抽查2项， 符合要求2项， 不符合要求0项。 | ||||||||
| 4 | 观感质量验收 | 共检查4项， 评定为合格的4项， 评定为差的0项。 | ||||||||
| 5 | 综合验收结论 | |||||||||
| 验 收 单 位 | 施工单位 | 监理单位 | 勘察设计单位 | 建设单位 | ||||||
（公章） 单位负责人： 年 月 日 | （公章） 总监理工程师： 年 月 日 | （公章） 项目负责人： 年 月 日 | （公章） 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
