同学的家长：
你们好！为了你们的孩子能健康成长，现将你们孩子的期末学科成绩及在校表现简要向你们汇报。并请你们将孩子在家的情况如实反映给老师。谢谢合作！
一、各门主要学科期末测试成绩、总分及等第：
| 科目 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 总 分 | 等 第 |
| 成绩 |
1、遵守校规校纪，思想表现方面，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
2、尊敬老师，同学间友好相处方面，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
3、上课专心听讲，完成课堂作业情况，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
4、上交回家作业及认真情况，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
5、上课发言，口头表达能力，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
6、动手能力，办事能力，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
7、作业书写端正，格式规范方面，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
8、服装整洁，讲究卫生及完成值日生方面，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
9、参加学校及班级开展的各项活动，如：四项竞赛；感恩父母、
感恩老师的雏鹰争章；班队活动等的表现，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
10、参加体育运动及体育活动能力，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
11、写日记，写作文水平，你们的孩子属于（ ）
A、好 B、较好 C、一般 D、较差 E、差
三、请家长如实反映你们孩子在家情况： 家长签名：
1、尊敬父母，听从父母长辈的话，不跟家长翻脸、顶嘴，（ ）
A、完全能做到 B、基本能做到 C、不听话，经常翻脸、顶嘴
2、平时帮助父母长辈做家务，（ ）
A、主动 B、父母长辈要求做，愿意做 C、父母长辈要求做，不愿意做
3、在家看电视情况，（ ）
A、晚上经常看故事片 B 、经常一边看电视，一边做作业
C、周六、周日看一些 D、每天看些“动话片”、“少儿节目”、“新闻节目”
4、双休日和节假日在家情况，（ ）
A、经常约同学出去玩，不跟父母打招呼 B、经常有同学来玩
C 、到同学家吃饭、留宿 D、经常与同学通电话或QQ聊天
E、在家做作业、做些家务F、在家与别的孩子玩，跟父母说没有回家作业
G、在家搞些有益的娱乐活动等 H参加带有性的打扑克牌、玩游戏机
5、在生活方面，（ ）
A、经常讨零花钱 B、要求父母买新衣服 C、不讲究吃穿 D、常拿大人的钱
6、回家作业实际完成时间（ ）
A、不到半小时 B、半小时 C、不到1小时 D 、1小时以上
四、家长意见或希望：
