| 建设工程安全生产事故统计月报表 | ||||||||||||||
| 报告单位： 有效期截至： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 事故发发生时间 | 事故发生所在地及工程名称 | 工程分类及等级、建设类型 | 事故发生部位 | 事故类别 | 事故简要经过 | 初步事故原因 | 事故直接经济损失（万元） | 死亡人数（人） | 死亡人员类型 | 受伤人数（人） | 伤害程度 | 受伤人员类型 | 事故单位名称 | 事故性质 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| 填表人： 联系电话： 报出日期： | ||||||||||||||
| 会议时间 | 会议地点 | 主持人 | 记 录 人 | |||||||||||
| 参加人员签名 | ||||||||||||||
| 事故发生时间 | 事故地点 | 事故主要 责任人 | 事故次要责任人 | 事故损失 | ||||||||||
| 事 故 原 因 分 析 | ||||||||||||||
| 采取防 范措施 | 处理 意见 | |||||||||||||
| 建设工程安全生产事故快报 | |||
| 报告单位（盖章）： | 填报日期： | 年 月 日 | |
| 事故基本情况 | |||
| 事故发生时间 | 年 月 日 时 分 | 事故发生所在地及工程名称 | |
| 工程分类及等级、建设类型 | 天气气候 | ||
| 事故发生部位 | 事故类别 | ||
| 工程概况 | |||
| 事故简要经过和抢险救援情况 | |||
| 原因初步分析 | |||
| 预估直接经济损失（万元） | |||
| 人员伤亡情况 | |||
| 死亡人员数量（人） | 死亡人员类型 | 重伤人员数（人） | 重伤人员类型 |
| 从业单位基本信息 | |||
| 建设业主 | 施工单位 | ||
| 监理单位 | 设计单位 | ||
| 单位负责人： | 填表人： | 联系电话： | |
| 事故发生时间 | 事故地点 | 事故类别 | 事故性质 | 事故 责任人 | |||||
| 事故经过及事故原因 | |||||||||
| 事故损失及危害 | |||||||||
| 防范措施及处理意见 | |||||||||
| 备注 | |||||||||
