| 病历号： | 性别： | 年龄： | 日期： | 医嘱医生： | ||||
| 临床诊断 | ||||||||
| 用药指征 | □无 □有 | □发热 □WBC↑ □NEU↑ □支原体+ □CRP↑ □PCT↑ □ESR↑ □SAA↑ □病毒+ □其它 | ||||||
| 细菌培养 | □未培养 □已培养 | 培养标本：□痰 □血液 □粪便 □尿液 □ 培养结果：□未发育 □检出菌： | ||||||
| 抗菌 药物 三级 管理 | 药物名称 | 剂量及用法 | 用药起止日期 | |||||
| □ □特殊 □签字* | ||||||||
| □ □特殊 □签字* | ||||||||
| □ □特殊 □签字* | ||||||||
| □ □特殊 □签字* | ||||||||
| □ □特殊 □签字* | ||||||||
| □ □特殊 □签字* | ||||||||
| 点评要点： | 1无细菌感染的检查结果、指征及证据。 □ 2.抗菌药物的品种选择不适宜。 □ 3.选择的剂型或给药途径不适宜。 □ 4.给药剂量或频次与说明书不符。 □ 5.抗菌药物使用疗程不当。 □ 6.更换抗菌药物证据不足或时机不恰当。 □ 7.抗菌药物联合使用不合理。 □ 8.无感染指征预防应用抗菌药物。 □ 9.有用药禁忌的情况。 □ 10.其它_____________________________ □ | 点评： | ||||||
