接生操作规范

[目的]→就是胎儿安全娩出，保护会阴，避免胎儿娩出时会阴严重裂伤。无论接生做多少工作，能达到这个目的就行了。

[用物准备]：1、器械设备，有产包，新生儿复苏辐射台，大小面罩，各种型号气管插管，婴儿低压吸引器、吸痰管、吸氧设备、新生儿喉镜，各种规格注射器，输液器，输血器。

2、药品：缩宫素、卡孕检、肾上腺素、纳络酮、抢救箱内急救药品液体、设备齐全。

[操作程序]：我们知道决定分娩的四大因素是：产力、产道、胎儿及精神心理因素，这个因素哪个环节出现问题，都会顺产转成难产。

1、孕妇进入待产室，助产士首先了解孕妇的哪些基本状况？

首先了解其生命体征，再了解胎心、胎儿监护结果，胎方位宫口开大及先露下降程度，子宫收缩情况，胎次，辅助检查结果。

2、产妇分娩前助产士应做哪些产时宣教和产前疏导？

安慰产妇不要紧张，多注意休息，饮食进易消化，高热量以保证体力，指导产妇分娩时正确运用腹压在宫缩期间用力动作，以便推动胎儿下降加速产程进展。

3、临产的重要标志是：规律宫缩且逐渐增强，伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露下降。

4、判断产段进展的重要标志

胎头下降的程度以及宫缩的规律性和间隙时间。

5、产程分期：①宫颈扩张期，从规律宫缩开始到宫口开全，初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。

②又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1-2小时，经产妇通常数分钟，也有长达1小时，但一般不超过1小时。

③又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘娩出需5-15分钟，不超过30分钟，一般总产程不超过24小时，超过24小时为滞产。

6、第二产程的产妇临床表现及护理措施：

临临床表现：①宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。

②宫口开全后产妇有排便感。

③胎头拨露

④胎头着冠胎头双顶径超过骨盆出口。

护理措施：指导产妇正确使用腹压，每5-6分钟听一次胎心或持续胎儿监护。

 [接生]：接生先消毒，外阴消毒顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜，大腿内上1/3，会阴及肛门周围，然后用温开水冲掉肥皂水，用消毒干纱布球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道。最后以0.1%新洁尔灭冲洗，用磺伏消毒，取下阴道口纱布和臀下便盆或塑料布，铺消毒巾于臀下，准备接生。

当初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3-4cm时，应做好接生的准备工作，如调整产床角度，产时碘伏消毒外阴，接生人员按无菌操作常规涮手消毒，助手协助打开产包，严格无菌操作铺产台准备接生。

①首先第一评估一下会阴裂伤的诱因；会阴的弹性，伸展度，是否水肿，耻骨弓如何，胎儿大小，娩出快慢等均易造成会阴撕裂伤，接生前应做出正确判断。

②接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇屏气必须与接生者配合，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

③步骤：接生者在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴，左手在子宫收缩时协助胎头俯出，用力适度，使胎头以最小径线在子宫收缩间歇期间缓慢地通过阴道口以避免会阴严重裂伤。胎头娩出后，右手仍保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下压，使前肩自耻骨弓下先娩出。继之再托胎儿颈部向上使后肩从会阴体前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可松开，将接生巾压向产妇臀下，防止接生巾污染其他用物，最后双手协助胎体及下肢以侧位娩出，将新生儿轻柔放在产台上。在距跻根部15-20cm处，止血钳夹住脐带，在距脐根部1cm处用止血钳夹住并在止血钳上方剪断脐带，将气门芯或脐带夹套在距脐带根部0.5cm处，用5%磺酊消毒脐带断端，注意药液不可触及新生儿皮肤以免灼伤，再以75%酒精脱碘、以无菌纱布或脐带卷包扎固定。将产妇或家属看清性别并大声告知交台下包好保暖。

1、新生儿APgar评分标准

体征                0           1                      2

每分钟心率             0          ﹤100次              ﹥100次

呼吸                   0           浅慢不规则          平稳均匀

肌张力               松驰          四肢稍屈曲          四肢屈曲活动好

喉反射               无反射        有些动作            咳嗽、恶心

皮肤颜色             全身苍白      躯干红、四肢青紫    全身粉红

轻﹥8分             中4-7分      重1-3分

2、怎样判断胎粪污染羊水的程度

羊水呈浅绿色，质稀薄，提示胎儿轻度缺氧为Ⅰ度污染，羊水呈深绿色，胎儿急性缺氧为Ⅱ0污染。

羊水呈黑绿，粘稠而量少，胎儿严重缺氧为Ⅲ0污染。

3、怎样通过胎心来判断胎儿的缺氧程度：

①胎心﹥160-180次/分为心跳过快，轻度缺氧、

②胎心100-120次/分为胎心过缓，如﹤100次/分重度，胎心过快均表示缺氧严重。

③如胎心慢而不规则表示胎儿缺氧更严重。

4、新生儿查体：为新生儿测身长、体重，做全身初步检查：了解有无产伤，畸形等检查后记录。在新生儿记录单上按左足印，右手带腕条，写明母亲姓名、新生儿性别、出生时间、肌内注射维生素K1，乙肝疫苗，接种卡介苗，处理时注意保暖。

5、新生儿皮肤接触：新生儿娩出30分钟内，尽早与母亲进行皮肤接触，以增进母子感情，有利于新生儿保暖。

防止体温下降，促进母乳喂养成功。鼓励母亲多拥抱。

触摸自已的孩子，皮肤接触的时间不少于30分钟。

第三产程的处理：

胎盘娩出，判断胎盘剥离征象，如胎盘已剥离，肋手可轻压子宫底，接产者一手轻轻牵扯脐带使胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接生者用双手握住胎盘向同一方向旋转，同时缓慢向外牵扯拉，协助胎膜完整剥离排出。如在排出过程中出现胎膜部分断裂，可用止血钳将断裂止端全部夹住，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，立即静脉或肌注缩宫素20u，或舌下含化卡孕栓1粒，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。

1、产后出血的概念以及引起产后出血的主要原因及常见原因：

产后出血指胎儿娩出24小时内失血量超过500ml者，子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤，及凝血功能障碍这四项是引起产后出血的主要原因。其中子宫收缩乏力是最常见的原因。

2、分娩期预防产后出血的三大因素：

（1）第一产程密切观察产程进展情况，防止产程延长。

（2）第二产程严格执行无菌操作，一定指导产妇正确使用腹压，必要时做会阴侧切术。会阴侧切指征：①会阴过紧或有炎症，水肿，②高龄产妇有合并心脏病，妊高症等合合并症等，③高度近视，④胎儿宫内窘迫的，⑤头位不正，胎儿较大的；⑥早产儿、⑦由于各种原因借助胎吸或产钳助娩的，⑧瘢痕会阴影响扩展的。

（3）第三产程正确处理胎盘娩出，测量出血量。

3、第三产程产妇护理措施

①协助胎盘娩出；②检查胎盘是否完整，胎膜及软产道；③预防产后出血，观察子宫收缩情况，膀胱排尿情况，阴道流血量，有无血肿，15-20分钟测量血压一次，注意脉博，询问有无头晕，乏力等情况，以防内出血。

孩子接好了，母子平安，皆大欢喜，可是稍有闪失，她给你算不了完。所以产科更是高风险、高纠纷的工作。为了更好地做好这个工作，我们也只有保护好自已，尽可能别卷入纠纷旋涡。

                             ①产科的高风险性

产科纠纷高发原因：客观原因  ②产妇及家属对产科风险认识不足

                             ③基层医院条件

                             ①医务人员法律意识淡薄

                  主观原因   ②部分医务人员业务素质偏低

                             ③产科儿科配合不佳

产前检查评估：①是否按规定测量宫高、腹围、腕周径等相关指标

              ②是否对孕妇进行妊娠糖尿病的筛查

              ③是否根据B超测量宫高双顶径，股骨长度，腹围等参数对胎儿体重进行评估

              ④是否根据评估情况向患方告知分娩方式的利弊。

产程观察处理：①是否有详细的产程观察记录

              ②产程进展是否顺利，有无第一产程，第二产程延长。

              ③有无先露部下降受阻等表现

              ④出现异常情况是否及时发现，及时告知，及时处理。

              ⑤发生肩难产后分娩机制是否正确。

且记紧急情况下，必须能够用上的措施都用上，必须积极热情，发扬团队精神，有紧迫感。

产后科学评估：①是否对新生儿进行了全面体格检查

              ②是否及时发现臂丛神经损伤。

              ③是否采取了积极的救治措施

              ④是否给家属合理化建议

              ⑤是否对出现的问题及处理措施进行了记录。

关于人工破膜：医生有误区，破膜可以加速产程进展，可以及早发现胎儿宫内窘迫。

教科书：人工破膜是处理协调性宫缩乏力的措施，必须有条件有指征。

人工破膜后脐带脱垂，导致胎儿预后不良，甚至死亡。

并发症知情签字：①是否已经预见到患者可能出现的并发症

                ②是否已将可能发生并发症的情形告知患者

                ③是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生

                ④是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。

病历书写一定记录准确及时，不得涂改或用刀片刮。一定正确掌握接生的适应症，禁忌症和技术，对可能发生的危险和并发症有思想准备，并有能力采取必要的预防措施，总之做好这项工作且记五点：微笑多一点、脑筋活一点、腿脚勤一点、理由少一点、病历细一心。

产  后  出  血

一、产后出血：是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，是分娩期严重并发症，是目前我国产妇死亡的首位原因。其发生率占分娩总数2%-3%，其中80%以上发生在24小时之内。产后出血的预后因失血量，失血速度及产妇的体质不同而异。短时间内大量失血可迅速发生血性休克，若不及时纠正，严重危及产妇生命，休克时间长可引起脑垂体缺血坏死。继发严重的腺垂体功能减退，—希汉综合征。闭经、无泌乳、毛发脱落，由于临床工作中测量和收集分娩时失血量存在一定困难，估计的失血量往往比实际出血量偏少。实际产后出血发生率更高。因此应特别重视产后出血的防治与护理。以降低产后出血的发生率及产妇的死亡率。

二、引起产后出血的主要原因有子宫纠缩乏力，胎盘因素，软产道损伤及凝血功能障碍及精神因素等。

1、子宫收缩乏力

（1）全身性因素：产妇精神过度紧张，对分娩有恐惧心理，产程长，体力消耗过度，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂（硫酸镁等）体质虚弱或合并有急慢性全身性疾病等。、

（2）局部因素：

1）子宫肌过度膨障：如羊水过多，多胎妊娠，巨大儿等。

2）子宫肌壁损伤：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术，产次过多或频  可导致子宫肌纤维损伤。

3）子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形，或合并子宫肌瘤，影响子宫平滑肌正常收缩。

4）子宫壁水肿：产科并发症，如前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病，宫腔感染等均可引起子宫壁水肿或渗血。

5）产时膀胱受压时间过长，而导制产后尿潴留，影响子宫收缩。

2、胎盘因素：

（1）胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若胎儿娩出30分钟后胎盘仍不排出，称为胎盘滞留，胎盘剥离面血窦不能及时关闭而导致产后出血。常见胎盘滞留的原因有：

1）膀胱过度充盈 已剥离的胎盘滞留于宫腔，胎盘剥出面血窦不能及时关闭而导致产后出血。

2）胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫平滑肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌于宫腔。

3）胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫影响胎盘正常剥离，剥离面血窦开放而出血。

（2）胎盘粘连或植入：胎盘粘连或植入，因胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦持续开放发生致命性出血。完全性粘连与植入则未剥离而无出血。

（3）胎盘和胎膜部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔影响子宫收缩而出血。

3、软产道裂伤：子宫收缩过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和阴道已有裂伤。保护会阴不当，助产手术操作不当也可导致会阴阴道裂伤，而会阴切开过小，胎儿娩出时易形成严重会阴裂伤。过早会阴侧切也可致切口流血过多。

4、凝血功能障碍：为产后出血较少见的原因，出血量多，不易控制，如妊娠合并血小板减少症，白血病，再生障碍性贫血，重症肝炎等疾病。

妊娠并发凝血功能障碍：宫内死胎滞留过久，胎盘早剥，重度妊娠期高血压疾病和羊水栓塞等，均可影响凝血功能发生弥漫性血管内凝血。

三、临床表现：

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，若出血速度快、量多，产妇可迅速出现休克表现。此外，如血淤积存于宫腔，阴道内形成大的血凝块或阴道裂伤，形成血肿，若不及时发现，积血增多，产妇进入休克状态。最终导致死亡。

1、宫缩乏力：多在分娩过程中已有宫缩乏力，延续至胎儿娩出后，但也有例外，如精神因素，对新生儿性别不满意等，阴道出血常呈间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩加强后出血减少。有时出血量不多血液积存于宫腔阴道内形成大的血凝块，为腹部加压时，大量凝血块或暗红色血液自阴道流出。未能及时纠正宫缩乏力，产妇可出现失血性休克表现：如面色苍白、心慌、出乏汗、头晕、脉细弱及血压下降等，腹部检查时子宫轮廓不清，摸不到宫底。有时胎盘已剥离，但子宫无力将其排出，血液积聚子宫腔内。

2、胎盘因素：多表现为胎盘娩出前阴道大量流血，胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或未植入部分可因剥离而出血不止。胎盘剥离不全或剥离后滞留，常表现为胎盘娩出阴道多量流血伴宫缩乏力，胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环。

3、软产道损伤：出血发生在胎儿娩出之后，持续不断，血色鲜红能自凝，其出血量与损伤程度以及是否累及血管有关，会阴阴道严重裂伤可上延至穹窿，阴道旁间隙，甚至深达盆底，阴道深部近穹窿处，严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内，检查子宫收缩良好。

4、凝血功能障碍：表现为子宫大量出血或少量持续不断的出血，血液不凝，不易止血，常伴有全身不同部位的出血。

5、精神因素：产妇精神过度紧张，（对疼痛、分娩产生恐惧心理），体力消耗过大，还有就是对所生新生儿性别不理想等均可发生产后出血。

四、处理：

针对病因迅速止血，补充血容量，纠正休克及预防感染。

1、吸氧，测血压。

2、补充血容量纠正休克：正确估计出血量，积极开放静脉通路2-3条，及时补充血容量，对失血量超过自身血容量20%者（也有的书上说超过25%）应及时输血，并尽快查明原因，去除失血原因。

对于是否需要输血要有一个正确的评估，我们都知道正常人的血液总量约相当于体重的7%-8%，也就是说每公斤体重70-80ml血液，其中血浆为40-50ml。

成人一次出血量在500ml，有的书上说1000ml以内不需输血，通过适当补液。

 机体可以代偿，如果失血量超过自身血容量的20%-25%，也就是1000ml以上者，结合病人心肺功能情况，以及是否继续出血，及时补充血容量，输血，以增加有效循环血量，提升血压，增加心输出量，促进循环，我们要记住每输入4u单位浓红，要补充1g的钙，因为血袋中加入抗凝剂，枸椽酸钠与血液中的Ca2+结合，使血中的钙突然减少，引起中毒反应，肌内振颤，抽搐出血，凝血功能障碍，血压下降，所以预防枸椽酸钠中毒，每输入4u库存浓红，补钙1g，在备血的同时，积极扩容治疗。

输液原则是：

先盐后糖：0.9%氯化钠，林格氏液。

先晶体后胶体：低右糖（控制在1000ml以内）706代血浆。

先等渗后高渗：等渗液：5%GS、50%GNS

高渗液：10%GS，白蛋白5%SB

甘露醇等

总的补液量控制在3000ml，控制补液速度，先快后慢，防止肺水肿，心内衰竭，如果血压下降来不及扩容的时候，可用麻黄碱15-30mg静注（盐酸麻黄碱30mg/支）以盈得补液时间，血容量补足了，血压仍下降，可用多巴胺20-80mg+5%GS，500ml 每分40滴，根据病情调整滴速。

二、去除病因：

1、软产道裂伤有血肿的，及时清创缝合。

2、子宫收缩乏力：胎盘、胎膜残留、宫腔积血的先应用宫缩剂，如缩宫素，可以肌肉注射，宫体注射静脉维持给药，不可以用未经稀释的缩宫素，静脉注射，可导致严重的低血压和心率失常。缩宫素用量达60u以后达到保合量再用无效。

米素前列醇的应用：舌下含化，直肠给药都可以，卡孕栓，对宫缩乏力效果良好，且快可舌下直肠给药。

接着按摩子宫，促进子宫收缩，间断的用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出，若子宫收缩力差，排不出宫腔积血及残留物时，严格消毒外阴无菌操作，徒手清出宫腔积血及残留物，术后严密观察，专人按摩子宫，按摩时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。宫腔填塞纱布止血，压迫腹主动脉止血，如仍无效，手术止血，结扎子宫动脉，子宫切除。

3、如果患者出现胸闷，呼吸困难时，用氨茶碱0.25+25%GS20ml缓慢静脉推注：大于10分钟，可解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉，支气管平滑肌痉挛的作用。

4、纠正心衰：心率﹥120次/分，呼吸困难，口唇紫绀，肺底部湿罗音。

西地兰0.2-0.4mg+50%GS 20ml iv4-6小时重复使用。

5、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠200ml静脉滴注，因为碳酸氢钠属于高渗液体，可回吸收体内4倍的组织间液，所以应碳酸氢钠，适当利尿。

6、广谱抗生素的应用

三、失血性休克留置尿管，观察排尿情况

若每小时尿量少于20-30ml提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭，因为在血容量不足时，肾脏最为敏感，所以观察尿量可以反应出机体血容量情况，在血容量补足仍出现少尿时可适当利尿。

四、如果患者因失血性休克出现心脏骤停。

心肺复苏：患者取水平仰卧位，解开颈部钮扣，清除口腔内异物，抢救人员一手下压患者额头，另一手托下颌，使患者呈仰头抬颜位，保持呼吸道通畅。

胸外按压的部位：右手掌跟放在患者胸骨中下1/3交界处，再将左手放在右手上，十指交错，按压时不屈肘，按压力量经手跟而向下，利用上身重量垂直向下，下压深度为4-5cm，而后迅速放开。二人心肺复苏，每次心脏按压30次，口对口人工呼吸2次（如果口对口人工呼吸，用另一手捏住患者鼻子），我记得以前心肺复苏是每心脏按压15次，口对口人工呼吸两次，现在最新心肺复办教材上是按压30次，人工呼吸2次。

2、药物的应用：肾上腺素加强心肌收缩力，使其兴奋性增高，传导加速，心输出量增多，肝、筋骨血管扩张，皮肤，粘膜血管收缩，还可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。

用量及用法：

皮下、肌肉、静脉注射，静脉滴注都可以。

皮下注射维持时间最长，1小时左右，常用量皮下注射0.25-1mg。

肌肉注射可维持10-30分钟，用量0.5-1mg，因此20-30分钟可重复给药。

静脉注射维持时间短，仅几分钟，但生效快，常用量：0.5-1mg肾上腺素+0.9%生理盐水稀释后静注，应缓慢推注5分钟可根据病情再次给药。静脉滴注，肾上腺素4mg-mg+500ml生理盐水中静脉维持。

如果心肺复苏抢救30分钟无效，可考虑放弃治疗。

所以在平时工作中医、护、助人员要加强责任心，在产程、剖宫产术中出现宫缩乏力性出血的病人，经积极治疗好转后，返回到病房，一定要向护理人员交接清楚存在有产后出血的高危因素，护理人员严密观察产后子宫复旧情况。早发现异常，早处理，不要出现了产后出血失血性休克再处理，那样就很被动。在工作中，我们一定要加强责任心，为患者的生命安全多一份保障。

五、抢救启动：做到一叫、二告、三条道：一叫：叫上级大夫，麻醉师，辅检科室，二告：告之家属病情，得到家属的理解，积极配合治疗。三条道：氧气、静脉通道、尿管。医护人员之间的配合，要紧张而不慌乱。护理人员出现产后出血，危重病人需要抢救时，护理人员第一时间通知，医生、麻醉、化验等相关人员。其它护理人员在医生未到达之前，把抢救车，血压表、氧气瓶带到病床前，协助产妇采取平卧位，下肢略抬高，给予吸氧、密切监测血压，脉博、呼吸、神志变化、观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，建立良好的静脉通路2-3条（用输血留置针）以便加快输液速度，输血速度以维持足够的循环血量，以先盐后糖的补液原则补上液体，以便于及时用药。下载本文