对象：第一诊断为腰痛病TCD编码为：BGS000 ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症；
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日
出院时间： 年 月 日标准住院日：≤21天实际住院日： 天
| 时间 | __ _年__ _月__ _日 第1天 | __ _年__ _月__ _日 第2-5天 | _年__ _月__ _日 第6-9天 |
| 主 要 诊 疗 工 作 | 口采集中医四诊信息，进行中医证候诊断 口询问病史与体格检查 口完成首次病程记录 口初步拟定诊疗方案 口与患者及家属沟通，交代病情及注意事项 | 口实施各项实验室检查和影像学检查 口完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗，评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 口完成病历书写和病程记录 口实施手法等治疗措施 口根据并变化及时调整治疗方案 | □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据患者病情变化及时调整治疗方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 骨伤科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 体位 □ 中医辨证治疗 □ 口服中药汤剂、中成药 □ 针灸治疗 □ 物理治疗 临时医嘱 □ 完善入院检查 □ 血常规、尿常规、便常规 □ 腰椎正侧位片或腰椎CT □ 肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 □ 心电图、胸透或胸部 X 线片 □ 对症治疗 | 长期医嘱 □ 骨伤科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 体位 □ 中医辨证治疗 □ 口服中药汤剂 、中成药 □ 针灸治疗 □ 物理治疗 临时医嘱 □ 必要时复查异常项目 □ 必要时请相关科室会诊 □ 对症治疗 | 长期医嘱 □ 骨伤科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证治疗 □ 口服中药汤剂 □ 针灸治疗 □ 物理治疗 □ 其他中医特色疗法 临时医嘱 □ 复查异常检查 □ 病情变化时随时进行中医辨证□ 必要时请相关科室会诊 □ 对症治疗 |
| 主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院健康教育 □ 介绍入院检查前注意事项 □ 按照医嘱执行诊疗护理措施 | □ 按医嘱完成护理操作、日常治疗 □ 完成常规生命体征的监测 □ 治疗前中医情志疏导、健康教育 □ 体位指导 □ 安排并指导陪护工作 □ 晨晚间护理、夜间巡视 | □ 按医嘱执行护理措施 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 |
| 病情 变异 | 口无口有，原因： 1． 2． | 口无口有，原因： l_ 2． | 口无口有，原因： 1． 2． |
| 护士 签名 | |||
| 医师 签名 |
| 时间 | _____年___月___日 住院第10-14天 | _____年___月___日 住院第15-20天 | _____年___月___日 住院第21天（出院日） __ 住院第15天 住院第15天 |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 进行中医证候判断，调整方药 □ 加强中医特色疗法的评价与实施 □ 康复疗效、预后和出院评估 □ 强调运动疗法及康复疗法 | □ 根据病情变化及时调整治疗方案 □ 上级医师查房作出进一步的诊疗评估 □针灸、物理疗法及康复治疗 | □ 交代出院注意事项、复查日期 □ 完成出院记录 □ 通知出院 □ 制定康复计划、指导患者出院后功能锻炼 □开具出院通知书 □开具出院诊断书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 骨伤科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证治疗 □ 口服中药汤剂 □ 针灸、推拿 □ 物理疗法 □ 中医特殊疗法 临时医嘱 □ 复查异常检查 □ 必要时请相关科室会诊 □ 对症治疗 | 长期医嘱 □ 骨伤科护理常规 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证治疗 □ 口服中药汤剂 □ 针灸、推拿 □ 物理疗法 □ 中医特殊疗法 临时医嘱 □ 复查异常检查 □ 必要时请相关科室会诊 □ 对症治疗 | □ 停止所有长期医嘱 □ 开具出院医嘱 □ 出院带药 |
| 主要护理工作 | □按医嘱执行护理措施 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □ 配合健康宣教 | □按医嘱执行护理措施 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □ 配合健康宣教 | □ 协助办理出院手续 □ 送病人出院 □ 交代出院后注意事项 |
| 病情 变异 记录 | 口无口有，原因： 1． 2． | 口无口有，原因： 1． 2． | 口无口有，原因： 1． 2． |
| 责任 护士 签名 | |||
| 医师 签名 |
