毕业学校（盖章）： 学籍号： 考生号:
| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 籍贯 | 家庭住址 | 是否共青团员 | ||||||||||
| 是( ) 否( ) | ||||||||||||||||
基础性发展评定 | ||||||||||||||||
| 项目 | 道德品质与公民素养 | 学习 能力 | 交流与 合作 | 运动与 健康 | 审美与 表现 | 综合实践活动 | ||||||||||
| 项 目 | 信息技术教育 | 研究性 学习 | 社会实践和社区服务 | 劳动 技术 教育 | ||||||||||||
等级 | 学 时 | |||||||||||||||
| 等 级 | ||||||||||||||||
| 爱好特长： | ||||||||||||||||
| 奖惩情况： | ||||||||||||||||
| 总评等级 “优” “良” “合格” “不合格” |
班主任(签名)： | |||||||||||||||
| 年 级 | 政 治 | 语 文 | 数 学 | 英 语 | 物 理 | 化 学 | 生 物 | 历 史 | 地 理 | 体育与健康 | 音 乐 | 美 术 | 物理实验操作 | 化学实验操作 | 信息技术 | ||
| 七年级(上) | |||||||||||||||||
| 七年级(下) | |||||||||||||||||
| 八年级(上) | |||||||||||||||||
| 八年级(下) | |||||||||||||||||
| 九年级(上) | |||||||||||||||||
| 九年级（下） | |||||||||||||||||
| 学生自我评价 |
签名： | ||||||||||||||||
| 综合性评语 | 班主任签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||
